改進管狀胃代替食管對食管癌術后患者肺功能、胃食管反流的影響

趙山虎，馬小紅#，原朵朵

安康市中醫(yī)醫(yī)院1胸外科，2腫瘤外科，陜西 安康 725000

食管癌是中國常見的惡性腫瘤之一，食管癌的外科治療已有200余年的歷史，外科手術切除是目前唯一能夠根治食管癌的方法，雖然手術切除可以有效地根治食管癌，但術后并發(fā)癥發(fā)生風險較高，病死率也較高，尤其是術后需要進行食管替代，會影響患者術后的生活質(zhì)量[1]。既往臨床采取胃代食管端側吻合作為術后食管替代物，但術后容易出現(xiàn)胸胃擴張，影響患者的呼吸功能，改進管狀胃代替食管通過縮小胸腔內(nèi)胃體積減少了手術對患者心臟和肺臟的影響，目前對于改進管狀胃代替食管應用效果的分析較少[2]。本研究探討改進管狀胃代替食管對食管癌術后患者肺功能、胃食管反流的影響，以期提供一定的臨床依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2021年4月在安康市中醫(yī)醫(yī)院行胸段食管癌切除術的患者。納入標準：①經(jīng)胃鏡和病理學檢查確診為食管癌，且為鱗狀細胞癌；②年齡≥18歲；③術前未接受過新輔助放化療；④符合手術指征，全身麻醉下行食管癌根治術；⑤臨床資料完整。排除標準：①已經(jīng)出現(xiàn)遠處轉移；②合并其他惡性腫瘤；③卡氏功能狀態(tài)（Karnofsky performance status，KPS）評分﹤70分，生存期﹤6個月；④合并心、肝、腎等功能不全；⑤有胸部及腹部手術史。依據(jù)納入和排除標準，本研究共納入90例食管癌切除術患者，根據(jù)術后消化道重建方式的不同分為觀察組和對照組，每組45例，對照組患者采用全胃代替食管進行消化道重建，觀察組患者采用改進管狀胃代替食管進行消化道重建。兩組患者性別、年齡、腫瘤部位、TNM分期比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P﹥0.05）（表1），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組患者的臨床特征

1.2 消化道重建方法

兩組患者均采取氣管插管麻醉，進入胸腔后游離食管惡性腫瘤組織并清掃淋巴結，將左側隔肌切開后游離至幽門，采用食管大部切除術對腫瘤進行切除。對照組患者采取全胃代替食管進行消化道重建，采取食管胃端側吻合，在距離腫瘤體上端5 cm夾持食管后進行離斷，將吻合器抵釘座置入食管，固定后將胃提至左側胸腔，切除食管后將吻合器從胃底穿出置入，吻合后采用閉合器將賁門部殘端進行閉合，縫合后結束手術。觀察組患者給予改進管狀胃代替食管進行消化道重建，以胃角處為起點，將胃右動脈近心端離斷并結扎，縫扎后使用3～4枚強生直線型切割吻合器置入同胃大彎側平行，切除部分胃底、賁門及小彎側的胃壁組織，形成管狀胃，縫合漿肌層使胃小彎側完全包埋，注意管狀胃最高點胃底同近端食管開展端側吻合。

1.3 觀察指標和評價標準

①比較兩組患者的手術相關指標，如手術時間、術中出血量、術后胃腸減壓時間、住院時間。②術前和術后4周，比較兩組患者的肺功能指標，包括第一秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1）、用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）、最大通氣量（maximal voluntary ventilation，MVV）。③術前和術后4周，比較兩組患者的胃動力指標，包括24 h胸胃靜息壓、蠕動收縮壓、蠕動頻率。④術后24 h，采用pH動態(tài)監(jiān)測儀監(jiān)測兩組患者的胃食管反流情況，包括24 h反流次數(shù)、﹥5 min反流次數(shù)、反流持續(xù)最長時間及pH﹤4的總時間。⑤比較兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況，包括吻合口瘺、吻合口狹窄、反流性食管炎、肺部感染、心律失常。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0軟件對所有數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；以P﹤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術相關指標的比較

觀察組患者術后胃腸減壓時間明顯短于對照組，手術時間明顯長于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P﹤0.01），但兩組患者術中出血量、住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P﹥0.05）。（表2）

表2 兩組患者手術相關指標的比較

2.2 肺功能指標的比較

術前，兩組患者FEV1、FVC、MVV比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P﹥0.05）。術后4周，兩組患者FEV1、FVC、MVV均低于本組術前，但觀察組患者FEV1、FVC、MVV均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P﹤0.05）。（表3）

表3 手術前后兩組患者肺功能指標的比較

2.3 胃動力指標的比較

術前，兩組患者24 h胸胃靜息壓、蠕動收縮壓、蠕動頻率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P﹥0.05）。術后4周，兩組患者24 h胸胃靜息壓、蠕動收縮壓、蠕動頻率均低于本組術前，但觀察組患者24 h胸胃靜息壓、蠕動收縮壓、蠕動頻率均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P﹤0.05）。（表4）

表4 手術前后兩組患者胃動力指標的比較

2.4 胃食管反流情況的比較

觀察組患者24 h反流次數(shù)、﹥5 min反流次數(shù)均明顯低于對照組，反流持續(xù)最長時間、pH﹤4的總時間均明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P﹤0.01）。（表5）

表5 術后24 h兩組患者胃食管反流情況的比較

2.5 并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

觀察組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率為17.78%（8/45），低于對照組患者的37.78%（17/45），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.486，P=0.034）。（表6）

表6 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況[ n（%）]

3 討論

食管癌是指起源自食管鱗狀上皮和柱狀上皮的惡性腫瘤，是中國較為常見的惡性腫瘤之一，食管癌可發(fā)生于食管任何部位，臨床常表現(xiàn)為進行性吞咽困難，食管癌患者的5年生存率僅為17%，嚴重影響患者的生活質(zhì)量和生命健康[3]。食管癌外科手術治療既要達到手術切除腫瘤的目的，還要在切除腫瘤后進行消化道重建，這對提高患者的生存率和生活質(zhì)量至關重要，食管切除術后一般以胃、空腸、結腸替代食管進行消化道重建[4]。結腸、空腸的結構類似食管，代替食管可以更好恢復患者的吞咽功能，術后反流的發(fā)生率較低，但結腸、空腸代替食管的難度較大，技術要求高，對患者形成創(chuàng)傷大，患者術后生活質(zhì)量差[5]。胃具有豐富的血管供應，取材方便，臨床常采用胃代替食管進行消化道重建[6]。胃代替食管術后容易發(fā)生胃食管反流，主要是食管下端括約肌、食管同胃底形成角度及膈食管韌帶等共同作用的結果，其結構缺失或協(xié)調(diào)失衡就會導致胃食管反流，食管癌手術中切斷胃迷走神經(jīng)干和胸腔結構變化均會造成胸胃排空的延遲，促進反流[7-8]。

本研究采用改進管狀胃代替食管進行食管重建，游離胃后自胃角處為起點，置入3～4枚強生直線型切割吻合器同胃大彎側保持平行，切除部分胃底、賁門與小彎側胃壁組織，對漿肌層縫合使小彎側完全包埋形成管狀胃[9]。本研究結果顯示，觀察組患者術后胃腸減壓時間明顯短于對照組，并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，提示采用改進管狀胃代替食管有助于減少食管癌術后并發(fā)癥的發(fā)生，縮短胃腸減壓時間。改進管狀胃有足夠的長度，吻合口張力低，同時沒有破壞網(wǎng)膜右動脈以及胃右動脈的分支，保證該區(qū)域的血供更加充足，豐富的血液供應促進了吻合口的愈合，防止吻合口瘺的發(fā)生[10]。同時，改進管狀胃更接近生理特性，有利于進食后胃的排空，管狀胃容積較小，胃液潴留也相對較少，可以減少胃潴留和胃排空不良的發(fā)生風險[11]。胃代替食管術可以將全胃納入膈肌水平以上，術后進食會導致胸腔胃體積擴張，對心臟和肺葉形成擠壓容易導致肺不張，胸腔空間縮小造成胃排空延遲，而管狀胃在胸腔所占體積小，可以置于縱隔食管床內(nèi)，心臟和肺部承受壓力小，胸胃綜合征癥狀發(fā)生風險明顯降低[12-13]。本研究結果顯示，術后4周，兩組患者FEV1、FVC、MVV均低于本組術前，但觀察組患者FEV1、FVC、MVV均高于對照組，提示改進管狀胃代替食管能夠明顯改善食管癌患者術后的肺功能。此外，術后4周，兩組患者24 h胸胃靜息壓、蠕動收縮壓、蠕動頻率均低于本組術前，但觀察組24 h胸胃靜息壓、蠕動收縮壓、蠕動頻率均高于對照組，提示改進管狀胃代替食管能夠提高食管癌患者術后的胃動力水平。

本研究結果顯示，觀察組患者24 h反流次數(shù)、﹥5 min反流次數(shù)均明顯低于對照組，反流持續(xù)最長時間、pH﹤4的總時間均明顯短于對照組，提示改進管狀胃代替食管能夠明顯減輕食管癌術后患者的胃食管反流情況。這主要是因為改進管狀胃切除了胃小彎大部，壁細胞、主細胞分泌減少使胃酸的分泌減少，且管狀胃更符合消化道重建后的生理解剖要求，胸胃的體積明顯減小，降低了肺擴張時形成的壓力，反流的持續(xù)時間與反流量也明顯降低[14]。手術過程中應注意對管狀胃術后血液供應的重新分配，有研究結果顯示，采用管狀胃代替食管的134例食管癌患者未出現(xiàn)因血供障礙導致的并發(fā)癥，且由于胃壁的血管豐富、完整對管狀胃術后的血供恢復尤為重要，術中應避免對胃壁擠壓搓揉，防止損傷血管[15]。本研究結果顯示，改進管狀胃代替食管明顯減輕了食管癌術后患者的胃食管反流狀態(tài)，改善了胃動力水平，增強了肺功能，為臨床合理選擇手術方案提供了一定參考，同時本研究在立題及實驗設計上較為新穎，控制和減少了其他因素導致的分析結果偏差，但對于術前合并基礎疾病患者應進行術前評估。目前，臨床肺功能檢測并不常用，納入的樣本量也較少，未對吻合方式的影響進行深入分析，納入的并發(fā)癥分析并不全面，尚需要進一步深入研究分析。

綜上述所，改進管狀胃代替食管可促進食管癌術后患者肺功能和胃動力的恢復，減輕胃食管反流，且安全性高。