右美托咪定聯合七氟醚對老年消化道腫瘤切除患者術后認知功能及譫妄的影響

周立娟 邱良誠 袁雪玲

消化道腫瘤是原發于消化道的良性與惡性腫瘤的總稱，表現為吞咽困難、腸道梗阻、便血等多種癥狀，對患者的生命健康造成嚴重威脅[1]。目前，臨床通常采用手術切除消化道腫瘤，全麻是消化道腫瘤切除術的主要麻醉方式，可穩定患者血流動力學，但術后易出現認知功能障礙、蘇醒躁動、譫妄等不良現象[2～4]。而合適的麻醉藥物能緩解手術對患者造成的不良預后，減少不良反應的發生。因此，麻醉藥物的選擇是腫瘤切除手術的關鍵之一。右美托咪定是一種強效、高選擇性的α2腎上腺素能受體激動劑，在臨床上常作為麻醉佐劑[5]。為提升老年消化道腫瘤切除術后安全性，本研究將右美托咪定與七氟醚聯合用于老年消化道腫瘤切除術，觀察其預后情況。

1 材料與方法

1.1 研究對象 選取2020年3月～2021年6月于我院行消化道腫瘤切除術患者122例為研究對象，隨機分為研究組與對照組，各61例。研究組男36例，女25例，年齡61～82歲，平均（70.43±6.49）歲；疾病類型：結腸癌11例，胃癌42例，直腸癌8例。對照組男29例，女32例，年齡63～85歲，平均（71.78±7.13）歲；疾病類型：結腸癌12例，胃癌38例，直腸癌11例。納入標準：①于我院行消化道腫瘤切除術；②年齡60歲及以上；③患者及家屬知情并簽署同意書。排除標準：①精神異常或意識障礙；②凝血功能障礙或其他血液性疾病；③合并免疫系統疾病；④對本次手術用藥過敏。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會審批。

1.2 麻醉方法 兩組患者術前8h均禁食禁飲，進入手術室給予面罩吸氧，并對血壓、心電圖、血氧飽和度等血流動力學指標進行常規監測，建立靜脈通道后進行常規誘導麻醉，滴注0.2mg/kg順苯磺阿曲庫銨注射液（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20060869，規格10mg）+0.3μg/kg枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054172，規格2ml：100μg）+1.5mg/kg丙泊酚注射液（四川國瑞藥業有限責任公司，國藥準字H20040079，規格10ml：0.1g）。麻醉起效后對患者進行氣管插管操作，連接麻醉機控制呼吸，潮氣量參數設置為7～10ml/kg，呼吸頻率12次/min。對照組采用3%七氟醚（上海恒瑞醫藥有限公司，國藥準字H20070172，規格100ml）維持麻醉。研究組在此基礎上加用1μg·kg‐1·d‐1右美托咪定（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20090248），維持至手術結束前10min。

1.3 觀察指標 記錄兩組患者術后睜眼時間、自主呼吸恢復時間；記錄術前（T0）、泵入右美托咪定10min后（T1）、術畢（T2）、術后30min（T3）血流動力學指標，包括心率（HR）和平均動脈壓（MAP）；患者認知功能，采用簡易智力狀態檢查量表（MMSE）[6]評定，該量表共30個條目，回答正確計1分，回答錯誤、不知道、拒絕回答、不理解均計0分，總分0～30分，得分越高說明患者認知功能越好；術后3d譫妄發生率。譫妄診斷標準[7]：①急性起病，精神狀態突然改變或起伏不定；②注意力無法集中；③思維混亂無序；④意識水平改變，當具備特征①和②，且符合③或④之一者，即可診斷為譫妄。

1.4 統計學方法 采用SPSS 21.0統計學軟件進行分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗；計數資料以例或率表示，采用χ2檢驗；P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組睜眼時間、自主呼吸恢復時間比較 研究組睜眼時間、自主呼吸恢復時間均短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組睜眼時間、自主呼吸恢復時間比較（±s）

表1 兩組睜眼時間、自主呼吸恢復時間比較（±s）

組別 n 睜眼時間（min） 自主呼吸恢復時間（min）研究組 61 6.88±1.78 6.18±1.31對照組 61 7.78±2.27 8.39±1.28 t 2.437 9.424 P 0.016 <0.001

2.2 兩組圍術期血流動力學指標比較 T0時兩組HR、MAP比較，差異無統計學意義（P>0.05）；T1、T2、T3時研究組HR、MAP均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組圍術期血流動力學指標比較（±s）

表2 兩組圍術期血流動力學指標比較（±s）

組別 n HR（次/min） MAP（mmHg）T0 T1 T2 T3 T0 T1 T2 T3研究組 61 72.23±6.49 61.12±7.63 72.23±7.99 70.911±8.58 95.17±5.15 84.67±7.20 98.53±7.86 86.46±8.93對照組 61 74.26±5.31 71.36±6.87 83.26±8.31 74.86±7.24 96.38±4.78 91.56±5.45 107.33±8.41 90.47±9.29 t 1.891 7.790 7.022 2.748 1.345 5.959 5.971 2.431 P 0.061 <0.001 <0.001 0.007 0.181 <0.001 <0.001 0.017

2.3 兩組手術前后認知功能評分比較 術前兩組MMSE評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）；術后研究組MMSE評分高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組手術前后MMSE評分比較（±s,分）

表3 兩組手術前后MMSE評分比較（±s,分）

組別 n 術前 術后研究組 61 26.81±3.13 25.23±1.69對照組 61 27.36±2.67 22.26±1.31 t 1.044 10.848 P 0.299 <0.001

2.4兩組術后3d譫妄發生率比較 研究組患者術后3d譫妄發生率為6.56%（4/61），低于對照組的19.67%（12/61），差異有統計學意義（χ2=4.604，P=0.032）。

3 討論

臨床采用手術切除消化道腫瘤，雖然有一定的療效，但老年患者由于身體素質較差，術后易受應激反應及血流動力學波動的影響，誘發心腦血管疾病，加重機體損傷[8，9]。而合適的麻醉藥物能降低手術對患者造成的應激反應及炎癥反應損傷，有利于減少不良反應的發生。因此，麻醉藥物的選擇是腫瘤切除手術的關鍵之一。臨床傳統使用的鎮靜劑和鎮痛劑為苯二氮卓類藥物和阿片類藥物，具有精神活性。苯二氮卓類藥物通過γ-氨基丁酸（GABA）受體發揮作用，并可釋放致譫妄介質，嗎啡等阿片類藥物也會引起譫妄。

右美托咪定為強效、高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，具有鎮痛、鎮靜、抗焦慮、抗交感神經等特性，在臨床上常作為麻醉佐劑，在患者全身麻醉后進行氣管插管時可起到鎮靜作用，還能促進血管收縮，提高機體對氧氣的循環利用，同時還可減少機體對阿片類藥物、吸入麻醉劑和靜脈麻醉劑的需求[10]。本研究結果顯示，研究組睜眼時間、自主呼吸恢復時間均短于對照組，術中不同時刻研究組HR、MAP均低于對照組，提示右美托咪定能有效維持術中血流動力學穩定，降低腫瘤切除手術對老年患者機體的損害，與孫婉婷[11]的研究結果相符。這是因為右美托咪定能通過作用于K+通道，增加K+的內流量，使心臟迷走神經反射增強，產生降壓效應，從而維持血流動力學穩定。

譫妄是一種以興奮性增高為主的意識障礙，常表現為注意力無法集中、變換目標能力降低、思維紊亂、行為無章等現象[12]。其引發原因可能為術后應激反應、ICU嘈雜的環境、無家人陪伴等，若不及時治療將加重患者遠期認知障礙，增加患者近期或遠期病死率[13]。何敬熹等[14]指出，七氟醚是影響術后認知功能障礙的麻醉藥物之一。本研究發現，術后研究組MMSE評分高于對照組，術后3d患者譫妄發生率顯著低于對照組，說明在消化道腫瘤切除術中應用右美托咪定可改善患者認知功能，降低譫妄發生率，與相關研究結果相符[15，16]。大腦缺氧導致的中樞神經系統氧供需平衡障礙是術后譫妄發生的主要原因，而右美托咪定能高選擇性激動中樞神經系統和外周的α2腎上腺素能受體，降低交感神經興奮性，促使應激狀態下升高的血壓下降、心率減慢，減少皮質醇的釋放，維持術中血流動力學的穩定性和良好的腦灌注，因而有效減少了術后譫妄的發生[17，18]。此外，右美托咪定還具有圍手術期抗炎活性，可降低血清白細胞介素-6和腫瘤壞死因子α的濃度。圍手術期給予右美托咪定可降低血漿中神經元特異性烯醇化酶和S100β蛋白等神經損傷生物標志物的濃度，發揮神經保護作用。Govêia等[19]的薈萃分析表明，右美托咪定是針對非心臟手術全身麻醉的成人譫妄和術后躁動的保護因素，雖然這種作用的實際機制仍然未知，但右美托咪定的鎮痛和鎮靜作用被認為是促成因素。

綜上所述，在老年消化道腫瘤切除術中聯合應用右美托咪定、七氟醚可縮短患者睜眼時間，維持血流動力學穩定，減少術后認知功能障礙與譫妄的發生。本研究存在不足之處，如樣本量較小、未設置沒有使用七氟醚的對照組等，今后需進行多中心、大樣本的前瞻性研究。