模擬教學在麻醉專業研究生臨床教學中的應用探討

孫兆楚 桂 波 倪 燕

（南京醫科大學第一附屬醫院麻醉與圍術期醫學科，江蘇 南京 210029）

0 引言

麻醉學是一門結合了多學科醫學知識， 并具有很強實踐性的學科。 因此，實際臨床麻醉工作中，麻醉醫師需要具備扎實的專業理論素養及臨床技能， 同時對其解決突發事件及綜合分析能力提出了更高的要求。近年來，醫學專業學位研究生教育與住院醫師規范化培訓并軌，已作為醫學生畢業后教育的重要組成部分備受關注。 該階段是培養高層次臨床醫師，提高醫學生崗位勝任力的關鍵所在。 但是，麻醉專業臨床風險系數大，操作不當就會影響教學效果，甚至危及患者生命安全。 因此，如何建立一套覆蓋面廣、安全性強、專業突出且符合麻醉教學特色的規范化培訓體系已引起麻醉界的廣泛重視。 模擬教學作為一種新興的教學手段，具有安全真實、可重復性強等優點，為麻醉臨床教學提供了新的思路和方法，也更適合國內醫療教學的實際形勢。

1 麻醉模擬教學的必要性

麻醉醫生的培養，強調實踐能力提升與綜合素質培養并重。 但是，傳統的麻醉教學大多只單純強調醫學知識的獲取，而對于臨床操作能力和綜合分析能力的培養未引起重視，教學模式單調乏味，不利于激發學生的學習興趣及主動性。 另外，臨床能力完全依賴于帶教教師的水準和所遇病例的廣度，教學缺乏規范性和統一性，致使學生學習積極性低，知識應用能力差，崗位勝任力明顯薄弱。

醫學模擬教學是利用模擬技術創設出模擬病人和模擬臨床場景，代替真實病人進行臨床教學和實踐的教育方法，為解決傳統教學中的問題帶來了機遇。在麻醉教學中采用模擬教學進行臨床實踐及臨床思維訓練，可有效提升學生的臨床操作技能，開闊學生的臨床視野，培養學生綜合診療能力，同時在教育標準化與規范化等方面均顯示出巨大的優勢與潛力。

鑒于模擬教學的各種優勢，南京醫科大學第一附屬醫院于2019年引入了麻醉模擬教學課程， 并成立了專業的師資團隊進行學習、培訓。 努力探索以理論教學為基礎，臨床實踐為支撐，模擬教學為特色，分層教學及個體化教學為指導的住院醫師規范化培訓模式。 并始終堅持以學生為主體，教師為主導的教育理念。 建立并強化以臨床技能和臨床思維并重，醫患溝通和多學科合作為內涵的綜合能力培養模式。

2 模擬教學在麻醉臨床教學各領域的應用

2.1 麻醉技能操作的培訓

2.1.1 氣道管理技術

人工氣道的建立和科學的管理是麻醉科最基本的實踐操作技術，是保障患者充分氧供和臟器功能的重要環節。 氣管插管操作是每一個醫學生進入臨床實踐后必須掌握的技術之一。 既往的氣管插管模型教學培訓，可以讓學生基本掌握氣管插管技術，但臨床教學中困難氣道常可遇不可求，導致臨床上遭遇困難氣道時常常手足無措，耽誤搶救時機。 而模擬教學通過模擬不同類型、不同場景下遇到的困難氣道，可以培訓醫學生處理緊急氣道和困難氣道的流程以及綜合應急能力。 首先，模擬培訓可以借助可視化技術如可視喉鏡、可視光索、纖維支氣管鏡等，一方面通過圖像有利于初學者直觀了解咽喉部的解剖結構及插管過程，有效縮短學習曲線；另一方面，可視化模擬教學極大地提高了學生的興趣和積極性。 研究顯示可視化教學，能有效提升教學有效性、安全性，激發學生學習興趣，增強操作自信心，為麻醉臨床教學開拓新思路。其次，通過結合病例的模擬教學培訓，模擬臨床上可能遇到的各種困難氣道或是緊急氣道，讓學生熟練掌握鼻咽通氣道、口咽通氣道、喉罩等通氣設備的使用，以及經皮氣管切開、環甲膜穿刺等聲門下通氣技術。

2.1.2 血管穿刺技術

血管穿刺技術包括外周動脈穿刺和中心靜脈通路的建立。 傳統教學僅僅局限于讓學生在模型上反復練習， 更多重視的是局部解剖的學習和穿刺的技巧、熟練程度的訓練，而對血管穿刺的適應證、禁忌證和術中突發情況的處理缺乏系統的培訓。 模擬教學可以通過結合病例， 讓學生通過操作模擬病例引發思考，提升快速診斷和處理的能力。 如中心靜脈的穿刺，傳統教學時教師會告訴學生穿刺的適應證，如穿刺前應檢查患者的靜脈是否有血栓，學生在臨床上實際操作上往往會忽略。 模擬教學要充分做到理論結合實踐，促使學生系統掌握臨床操作要點和注意事項，縮短學習時間，減少臨床工作中的致命性失誤。

2.1.3 椎管內穿刺技術

椎管內麻醉是一項臨床應用廣泛，且操作要求較高的麻醉技術，也是麻醉教學中的重點和難點。 椎管內穿刺經驗技術要求高、風險大，操作者常需要經過數年臨床訓練和經驗積累才能熟練掌握。 當遇到特殊病人時，更有可能導致穿刺失敗，甚至引起嚴重的并發癥。 傳統教學中，通常采用椎管內穿刺模型進行操作訓練，但難以模擬臨床并發癥等突發狀況。 模擬教學的出現，為椎管內麻醉教學帶來了福音。 教師可以在傳統技能訓練的基礎上，結合相應的案例進行模擬演練，熟練掌握腦脊液漏、頭痛、全脊麻、神經損傷以及硬膜外血腫等各類相關并發癥的識別、 處理及預防。 模擬教學使得教學過程更具有真實感，學生可進行重復操作，不斷提高臨床綜合處理能力，同時也增加了患者的安全性以及學生的學習自信心。

2.1.4 急救技術教學

急救技能訓練是臨床危重癥診療的生命線，在急救插管的基礎上加強心肺復蘇（CPR），電復律/除顫以及高級生命支持訓練，是為患者提供系統的、高質量的救治技術， 不斷提高醫院的綜合救治能力的基石。急救模擬訓練，使得學員能夠在經驗豐富的帶教教師指導下，通過情景模擬教學，規范操作手法與流程，更好地提升臨床實踐操作能力，改善臨床學習中實踐經驗缺乏的現狀。另外，電除顫教學可以使學員系統掌握不同情況下除顫儀模式及能量的選擇，熟練操作步驟。 情景模擬，能夠使學員身臨其境，強化急救知識，提高臨床應變能力與動手操作能力，有助于改善教學效果、強化學習成果。

2.2 危機資源管理的培訓

麻醉科作為全院醫療重要的平臺和樞紐科室，肩負著醫療安全保障的重大任務，承擔著巨大的醫療風險。 麻醉醫師所做的任何決策都可能對患者圍術期結局產生重大影響，甚至起著主導因素。麻醉危機事件并不是每位麻醉醫生都會親身經歷的， 一旦發生，麻醉醫生作為搶救的發起者及領導者必須迅速做出正確判斷和處理，做到臨危不亂。 為了解決這一矛盾，情景模擬教學應運而生。 麻醉危機資源管理模擬教學，通過對麻醉危機事件進行反復模擬訓練，以形成標準化、流程化的應對策略，從而有助于麻醉醫生第一時間對危機事件做出反應，進一步加強麻醉危機的預警和管理能力，提高麻醉安全性。

同時，該教學方法還可以在臨床實踐早期為學生搭建麻醉理論教學與臨床實踐教學之間的橋梁。 模擬教學綜合運用仿真模擬人、多媒體技術、實踐操作、復盤等手段，將教與學有機融合，能夠有效調動學生的主觀能動性和臨床思辨能力。 模擬培訓前，指導教師需對培訓人員進行相關知識的預習，并對模擬人及相關危機場景處理進行講解，臨床模擬結束后，指導教師需要對整個模擬教學過程進行復盤。 一次良好的危機資源管理模擬教學，不僅能夠使學生身臨其境地認識危機事件的發展進程， 要學習如何應對突發事件，進而形成一整套規范的臨床操作流程，是一種“授人以漁”的教學模式，同時，授課教師也能獲得極大的能力提升。

3 結語

在臨床醫學不斷發展的今天， 醫學教學被賦予了更高的要求。模擬教學是以學生為中心、以實踐為手段的教學新模式，能夠充分發揮學生的積極性，培養學生加強臨床應變能力以及技能知識的學習， 進而引導學生將所學的知識與實際相結合， 鞏固并掌握危急重癥的診治流程及轉歸。 因此，優質的模擬教學，有助于核心勝任力的培養，對麻醉教學的發展起著重要作用。