腹腔鏡直腸癌手術的麻醉及相關問題研究進展

盧昱含 謝湘菲

摘要：在腹腔鏡直腸癌手術中，手術的麻醉與常規的手術是有區別的，本文對腹腔鏡直腸癌手術的麻醉及相關問題研究進展進行綜述。

關鍵詞：腹腔鏡;直腸癌手術;麻醉及相關問題;研究進展

1腹腔鏡對生理產生的影響

在進行腹腔鏡手術之前，需要先做人工氣腹，而在臨床上，CO是人工氣腹的首選。

1.1 呼吸功能

建立人造氣腹時，腹內壓力增高，胸膜向上隆起，導致整體肺的順應度下降，肺的順應率約在30%～50%左右，因此減少了潮氣，增加了死亡的空洞;PaCO升高，pH和 BE下降，這表明CO在氣體中出現了酸性貧血，而CO氣體進入腹腔，造成了膈肌上舉，減少了通氣量。氣腹引起的隔膜上抬性下降，在頭部較低時更加顯著，而特倫德倫伯格的臥位對通氣的作用則更加顯著，從而造成了體內CO的累積。在 ASAL- II組中，PaCO有明顯的提高。

1.2 心血管系統

病人在氣腹后， CVP會升高，肺部的血液流速也會隨之升高，從而減輕下腔靜脈的壓力，減少病人的心排血，從而導致血壓下降，當CO被吸入后，周圍的血液會變得更加的粘稠。誘發原因是CO能增加腹部壓力，CO吸入后會導致高碳酸血癥，具體情況與使用時間有關。已有學者對腹腔鏡和開腹病人進行了血液動力學的分析，發現當大量的CO進入腹內時，病人的中心靜脈壓、平均動脈壓、肺毛細動脈楔壓都會增加，而食管內壓和心肌的充盈壓卻沒有明顯的增加。病人的心功能在正常范圍，當二氧化碳氣腹后，腹部壓力低于2.0 kPa時，身體可以進行代償，而當病人出現心功能不全時，其心臟功能指標就會明顯下降。

1.3腦流量

由于CO的擴散能力很強，腹腔內的CO被吸入體內，導致CO濃度和 PaCO升高，導致高碳酸血癥，導致血液流動加快，導致顱內壓力升高。據相關學者的調查，發現CO氣體會對腦血流量造成一定的干擾， COF能增強 CBF，延長氣腹持續時間，從而導致 CBF升高。

1.4 肝腎功能

IAP（腹內壓）升高會對臟器血管造成壓迫，會增大胃腸血管、肝血管和門靜脈的阻力，導致臟器血管發生收縮，這樣就可以避免臟器的血液流動，降低臟器的血液流動。另外，IAP升高和腹膜張力升高都會促進垂體加壓素的分泌，從而導致腹腔內的血管發生收縮，CO導致高碳酸血癥會造成對門脈的壓迫。肝功能受損主要是由于肝細胞發生缺血、缺氧，使 ATP的合成減少，使細胞內的電離分子侵入細胞，進而引起細胞內的細胞膜、骨骼、線粒體等機能紊亂，進而引起肝細胞的損害。因此，如果病人有腎臟疾病，腎臟機能不健全，必須謹慎使用CO氣體，并注意保護腎臟的正常運行。

2 腹腔鏡直腸癌根治術的特質

除了常規的手術方式之外，還要考慮到病人的頭部和足部的高度，在這個期間，氣腹對病人的身體有很大的影響。在病人進行充氣后，PaCO值升高，血管壓力下降，頭部低血壓時，氣道阻力升高，肺部順應度下降，隨著氣腹持續的延長，這種改變更為明顯。

3麻醉手段

3.1全身麻醉

就目前而言，腹腔鏡手術通常選擇全身麻醉方法。

全麻可以有效地保護病人的氣道，避免因胃擴張和腸鏡操作而造成的誤吸，保證呼吸道通暢，既能提供足夠的氧氣，也能將CO從體內排出。但是氣管插管會對咽喉和氣管神經末產生一定的刺激，從而引起人體的應激，從而引起交感神經的興奮，從而改變人體的激素和免疫能力。

經過多年的調查，如果病人只采用全身麻醉，無法有效地增強垂體和腎上腺的細胞的分泌，而且還會由于藥物作用引起手術中的呼吸困難。

3.2 椎管內麻醉

經過分析，有學者提出，硬膜外麻可以減少血液凝固和炎癥的發生，這與硬膜外麻的作用有關。結論：椎管內麻醉方法簡便，經濟適用，適合于短期腹腔鏡下的外科治療。但由于CO引起的漏吸和膈肌升高，會導致病人的呼吸困難。以往已有文獻報導，配合少量的靜脈麻醉，可以減輕病人的不適。經過調查，學者們發現，由于硬膜外用藥的數量增多，僅采用硬膜外鎮痛并不能保證其完全和安全。由于藥物劑量太大，會對病人造成很大的傷害，所以在臨床上一般采用綜合麻醉。

3.3復合麻醉

臨床上的基本原理是：對損傷的沖動傳遞進行壓制和阻止，對病人造成的副作用加以克服。損傷信號是由外周皮層傳入的，在這個期間，需要進行轉換、傳入、調整、感知等信息，從而導致病人產生痛苦的癥狀。以上作用發生于周圍神經末梢、神經纖維、脊髓背角和脊髓上方部位。就目前來看，不管是全身麻醉，還是椎管內麻醉，都只能通過以上途徑起到一定的作用，所以，在臨床中，需要采用不同的麻醉方式和不同的藥物，才能起到最大的作用。

3.4麻醉藥物

丙泊酚是一種新的短期靜脈用藥，可以快速的恢復，而且在連續的輸液中不會積累。丙泊酚對大鼠大腦的損傷有一定的抑制效應，能減輕大鼠大腦中的神經細胞損傷，減少其體內的谷氨酸吸收。同時，異丙酚還能減少大腦的血液循環，保證大腦的血液循環，減少大腦的氧氣消耗，從而提高氧氣的供應。丙泊酚能有效地預防心肌缺血性和再灌流。

依托咪酯是一種類似于伽馬氨基丁酸的短期安眠劑，在被催眠的時候，會出現一種新的皮質激素，這種激素可以通過大腦的網絡來達到減輕激素分泌的目的，在一定程度上可以通過大腦的網絡來達到抑制的目的，同時不會對病人的心臟和呼吸系統造成太大的傷害。依托咪酯能使心臟血管舒張，減少心臟的阻力、減少心臟的氧氣消耗，增強血液循環，但對心臟的收縮力沒有明顯影響。

4術后疼痛處理方法

相比于傳統的開腹，腹腔鏡的切口更少，但對病人的傷害還是有的，因為CO氣體也會造成傷害。有臨床試驗證明，高壓氣腹和低壓氣腹手術對病人的疼痛有很大的影響差異，而高壓氣腹手術則會引起肩膀的疼痛。

至于手術后的痛苦，目前在手術中最常見的就是自控性鎮痛，這種方式既簡便又安全，而且能起到很好的止痛作用，病人可以根據自己的具體病情來選擇合適的用藥。自控性鎮痛分為：硬膜外自主鎮痛和靜脈自主鎮痛，兩者都對患者的疼痛起到了很好的作用，可以有效地控制手術后患者的疼痛。臨床試驗證明：靜脈自控性鎮痛尿潴留的發生率很小，但是容易引起過度鎮靜和腸蠕動抑制。

參考文獻：

[1] 陳駿萍 . 腹腔鏡直腸癌根治術的麻醉進展 . 浙江醫學，2011，33（12）：1854-1858.

[2] 呂勝 . 不同藥物麻醉下行腹腔鏡直腸癌根治術的麻醉恢復質量的比較 . 遼寧醫學院學報，2013，34（5）：46-48.

[3] 宋偉華，李曉勇，周百中 . 腹腔鏡直腸癌根治術治療老年直腸癌患者的療效及對胃腸功能的影響 . 中國老年學雜志，2014，（23）：6624-6625，6626.