應(yīng)用經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的療效

盧 勇,鄭翼德,余永忠,樊孝文,譚永輝,徐韶飛 (郴州市第一人民醫(yī)院血管外科，湖南 郴州 423000)

肝硬化是目前我國的常見病，其中食管胃底靜脈曲張破裂出血(EGVB)是肝硬化患者在疾病的失代償期導(dǎo)致患者死亡的主要原因，有文獻(xiàn)報(bào)道患者首次發(fā)生出血導(dǎo)致死亡的概率高達(dá)25%～50%[1]。導(dǎo)致EGVB主要是門靜脈高壓引發(fā)，故降低門靜脈壓力是治療的關(guān)鍵。目前臨床上治療GEVB的主要措施有使用藥物治療、采用三腔二囊管壓迫止血、內(nèi)鏡治療以及經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPS)和傳統(tǒng)手術(shù)治療。隨著介入技術(shù)在臨床的不斷成熟，且TIPS手術(shù)的短期良好的治療效果使其成為治療EGVB的主要手段之一[2]。相較于傳統(tǒng)手術(shù)治療，TIPS手術(shù)所需時(shí)間短、對(duì)人體造成的損傷小，短期內(nèi)治療出血的效果顯著，可同時(shí)開展斷流術(shù)，且隨著帶膜支架的問世及其應(yīng)用于TIPS術(shù)，更減小了患者TIPS后中遠(yuǎn)期再次發(fā)生出血的概率[3]。多項(xiàng)研究[4-6]表明，患者在實(shí)施TIPS手術(shù)后的預(yù)后效果與實(shí)施手術(shù)前的肝功能有密切關(guān)聯(lián)。本研究旨在對(duì)近年來TIPS術(shù)治療GEVB患者的資料進(jìn)行分析，探究TIPS技術(shù)在治療EGVB上的療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2018年1月～2021年1月因肝硬化導(dǎo)致EGVB而到我院就診且采用TIPS手術(shù)治療的60例患者作為對(duì)象，其中男36例，女24例，平均年齡(40.6±5.3)歲。入選資格：①患者年齡在18～75歲之間；②在3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)過上消化道出血狀況；③經(jīng)各類診斷手段判定為肝硬化的患者；④因EVB疾病首次開展TIPS術(shù)的患者；⑤經(jīng)其他傳統(tǒng)手段治療效果不良；⑥在進(jìn)行手術(shù)前檢查肝功能狀況顯示良好。排除情況：①年齡在18歲以下或者75歲以上；②存在其他消化道出血情況；③有其他肝病或者患有惡性腫瘤；④就診前有不能治愈的肝性腦??；⑤具有非常顯著的黃疸，凝血功能存在異常情況。本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意，所選患者均已被告知且同意臨床數(shù)據(jù)用于研究的開展。

1.2研究方法：對(duì)EGVB患者進(jìn)行TIPS手術(shù)：在手術(shù)前先對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)的檢查，如血常規(guī)，凝血功能、患者心電圖、胃鏡檢查、腹部彩超檢查及門靜脈CT成像等，對(duì)需進(jìn)行TIPS術(shù)的患者頸部做局部浸潤麻醉，患者取仰臥位，以右耳乳突到右胸鎖乳突肌鎖骨頭直線上中上1/3位置處作為穿刺點(diǎn)，沿著后者的方向，進(jìn)針大約4 cm。由導(dǎo)絲指引，在下腔靜脈-肝靜脈開口的水平位置，放置一根10 F的長鞘，經(jīng)由導(dǎo)絲引入5F導(dǎo)管進(jìn)行肝靜脈造影，再進(jìn)行間接門靜脈造影，明確二者之間的聯(lián)系，決定穿刺的途徑，然后將穿刺需要的套件送到肝靜脈，根據(jù)前期計(jì)劃的穿刺途徑實(shí)施肝內(nèi)門靜脈穿刺過程；在穿刺順利完成后再開展分流道球囊的擴(kuò)張；再放入覆膜支架，防止穿刺道出血及狹窄的出現(xiàn)，最后對(duì)于主要出血分支應(yīng)用彈簧圈行栓塞術(shù)。術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)抗感染防護(hù)，避免出現(xiàn)肝昏迷現(xiàn)象以及給予患者抗凝治療。

1.3觀察指標(biāo)：采集研究對(duì)象的一般資料及相關(guān)臨床指標(biāo)，比較開展TIPS術(shù)前和術(shù)后的門靜脈壓力，門靜脈流速與內(nèi)徑的大小區(qū)別，比較患者體內(nèi)ALT、TBIL、ALP以及PT在進(jìn)行手術(shù)前后的差異，并對(duì)患者術(shù)后止血效果及短期內(nèi)發(fā)生再出血的概率進(jìn)行分析。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1術(shù)后止血效果：對(duì)研究的EGVB患者進(jìn)行TIPS手術(shù)后，患者術(shù)后止血概率為98.6%，止血效果顯著。

2.2實(shí)施TIPS手術(shù)前后門靜脈壓力、流速及內(nèi)徑數(shù)據(jù)比較：EGVB患者在進(jìn)行TIPS手術(shù)后，患者的門靜脈的壓力值明顯降低，血流速度顯著增大，同時(shí)內(nèi)徑減小，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.3實(shí)施TIPS手術(shù)前后ALT、TBIL、ALP、PT的比較結(jié)果：對(duì)EGVB患者實(shí)施TIPS手術(shù)后，分析患者在進(jìn)行TIPS手術(shù)前及手術(shù)后血液指標(biāo)，EGVB患者在進(jìn)行TIPS手術(shù)后1個(gè)月ATL、TBIL、ALP、PT均顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后3個(gè)月后ALT基本恢復(fù)到手術(shù)前水平，而TBIL、ALP、PT仍高于手術(shù)前的水平，與手術(shù)前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，在手術(shù)后6個(gè)月，患者的ALT、TBIL、ALP、PT均恢復(fù)到手術(shù)前水平。說明在對(duì)EGVB患者實(shí)施TIPS手術(shù)后，會(huì)對(duì)患者的肝功能產(chǎn)生一定的損害，但一段時(shí)間后可恢復(fù)到手術(shù)前水平。見表2。

表1 患者實(shí)施TIPS術(shù)前后門靜脈壓力、流速及內(nèi)徑的比較

表2 患者進(jìn)行TIPS術(shù)前后ALT、TBIL、ALP、PT的比較

2.4實(shí)施TIPS手術(shù)后發(fā)生再出血現(xiàn)象比較：60例EGBV患者在首次進(jìn)行TIPS手術(shù)后，1個(gè)月內(nèi)基本未出現(xiàn)再出血情況，術(shù)后2個(gè)月內(nèi)有1例發(fā)生再出血現(xiàn)象，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)有2例發(fā)生再出血現(xiàn)象，而6個(gè)月內(nèi)有4例發(fā)生再出血現(xiàn)象，占所有患者的6.7%。

3 討論

EGVB是消化道出血的常見原因之一，常由肝硬化引起的門靜脈壓過高導(dǎo)致，使食管、胃底部靜脈迂曲擴(kuò)張從而發(fā)生破裂性出血，且出血速度十分快速，患者失血過多可能會(huì)發(fā)生休克，嚴(yán)重者危及患者生命。目前，內(nèi)鏡下綜合治療仍是EGVB患者首選的治療手段[7]。而有文獻(xiàn)報(bào)道，TIPS技術(shù)能夠明顯減小患者門靜脈壓力值，并控制患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的概率[8-9],而目前有研究表明，針對(duì)肝靜脈壓力梯度高于20 mmHg的急性靜脈曲張出血患者，在發(fā)生出血后72 h內(nèi)分別對(duì)該類患者進(jìn)行TIPS手術(shù)(放入覆膜支架)和使用藥物與內(nèi)鏡治療相結(jié)合的方法進(jìn)行醫(yī)治，結(jié)果前者止血成功概率顯著高于后者，而且止血成功后發(fā)生再出血現(xiàn)象的概率明顯減少，此外前者的生存獲益率顯著高于后者，而其并發(fā)癥肝性腦病的出現(xiàn)概率也與后者差異不明顯。而有研究[10]證明，對(duì)于急性EGVB患者，若采用藥物治療和內(nèi)窺鏡治療不能成功止血，則可進(jìn)行TIPS手術(shù)來挽救，其止血率可以達(dá)到90%～100%[11]。由此可見TIPS術(shù)在治療EGVB上具有十分重要的地位，而且覆膜支架的使用大大改善了患者的預(yù)后，更促進(jìn)了它的應(yīng)用。

本研究根據(jù)數(shù)據(jù)顯示可以看出，對(duì)EGVB患者實(shí)施TIPS手術(shù)后止血效果顯著，且短期內(nèi)再出血概率較小，在短期內(nèi)能有效降低患者門靜脈壓力，增高流速且使內(nèi)徑減小，有效緩解因門靜脈壓力過高再次出現(xiàn)出血現(xiàn)象，此方法作用明顯，可以推廣使用。同時(shí)此次研究表明，患者在實(shí)施TIPS手術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月內(nèi)個(gè)肝功能指標(biāo)比手術(shù)前有明顯的不同，患者體內(nèi)ALT、TBIL、ALP、PT均有所增高，說明患者實(shí)施TIPS手術(shù)后的肝功能受到一定程度的損害，但這些指標(biāo)在手術(shù)后6個(gè)月時(shí)基本能恢復(fù)到患者手術(shù)前的水平。這些結(jié)果可以為臨床醫(yī)生選擇進(jìn)行TIPS手術(shù)時(shí)提供建議。

此外，本研究具有一定的局限性。一是參加試驗(yàn)的患者人數(shù)有限，可能需要進(jìn)行大規(guī)模的數(shù)據(jù)調(diào)查判斷TIPS手術(shù)的效果；其次，需要進(jìn)一步分析TIPS的適應(yīng)人群特點(diǎn)及分析其存在的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)其利弊關(guān)系做出正確的判斷，使其能夠更好地應(yīng)用于EGVB的治療。