環杓關節脫位28 d復位成功1例

楊 昕， 李家喜， 高光潔， 郝微微， 劉文惠， 邰旭輝

北部戰區空軍醫院1.耳鼻喉科；2.麻醉科，遼寧 沈陽 110042

環杓關節脫位屬于聲帶運動障礙性疾病，是指杓狀軟骨環面在關節囊內失去正常的解剖位置［1］，主要表現為聲音嘶啞、發音無力、嗆咳伴咽喉部異物感等癥狀。環杓關節脫位的發生原因較多，常由全身麻醉插管、胃腸鏡檢查等醫源性操作所致［2］。脫位后24～48 h內復位是治療的最佳時機［3-4］。本例患者在脫位后28 d復位成功。現報道如下。

1 臨床資料

患者男性，53歲，因無痛胃腸鏡檢查后聲嘶7 d于外院診斷為“環杓關節脫位”，全身麻醉下行閉合復位術后無改善。2021年12月6日就診于北部戰區空軍醫院，行電子喉鏡檢查示“左側聲帶及披裂固定，左側環杓關節向前脫位”，頸部CT三維重建示“左側杓狀軟骨內移，環杓關節間隙較右側增寬，雙側不對稱”（圖1、圖2），確診為“環杓關節脫位”后，在高頻通氣輔助下行閉合性環杓關節復位術。支撐喉鏡下見左側杓狀軟骨向前內側脫位，顯微鏡下將頭端包裹腎上腺素腦科棉片的大號顯微喉鉗放置于患側杓狀軟骨的前內側面，頭端向后向外側方向（向脫位的相反方向）平行推動杓狀軟骨，使杓狀軟骨復位到關節囊內。每次復位可進行3～5次彈撥，觀察30 s，根據復位情況重復上述動作2～3次。滿意后減輕麻醉深度，可見復位后聲帶運動良好。觀察過程中，杓狀軟骨再次脫位，加深麻醉后再次復位成功。術后當日患者聲嘶改善，次日聲嘶反復近似術前，電子喉鏡下見左側聲帶及劈裂固定，左側環杓關節向前脫位。訓練發聲，囑患者多講話，給予布地奈德混懸液霧化吸入及抗炎治療。術后1周再次同法復位，術中降低麻醉深度后觀察雙側聲帶運動良好，聲門閉合良好，雙側杓狀軟骨位置對稱，聲帶突高度一致，術畢復位成功。術后治療同前次，患者聲嘶明顯改善，咽異物感癥狀消失。復查電子喉鏡示“雙側杓狀軟骨基本對稱，雙側聲帶突位于同一水平，雙側聲帶運動正常，聲門閉合可”。復查頸部CT示“患側環杓關節復位，雙側杓狀軟骨基本對稱”（圖3、圖4）。

圖1 術前電子喉鏡

圖2 術前頸部CT

圖3 術后電子喉鏡

圖4 術后頸部CT

2 討論

目前，環杓關節脫位復位術的時機選擇意見不一，多數研究認為，脫位后24～48 h內為最佳復位時間［3-6］。原因為環杓關節脫位時間過久后可能會發生相鄰錯位組織的纖維化和關節強直，增加復位難度，影響復位效果，甚至導致復位失敗。本例患者在發病7 d時行閉合性復位術失敗，我院在其發病21 d和28 d兩次進行閉合性復位手術，取得滿意的治療效果。這提示，發病時間可能會對復位術的療效產生一定的影響，但不是完全的決定性因素。

對于復位術的操作技巧，筆者經驗為在顯微鏡下操作，使操作更精準，術中要根據術前電子喉鏡及頸部CT三維重建確定杓狀軟骨脫位的方向及角度，將顯微喉鉗的頭端放置患側杓狀軟骨的脫位方向延長線，以健側杓狀軟骨的正常位置為參照，向脫位的相反方向適當用力平行推動杓狀軟骨。不建議過度蠻力，不建議夾持杓狀軟骨及黏膜，避免造成杓狀軟骨骨折、醫源性關節損傷及表面黏膜損傷。

環杓關節復位術麻醉方式主要有局部麻醉［7］和全身麻醉［8-9］。局部麻醉費用低，技術要求不高，便于臨床開展，且可以在手術過程中觀察患者的聲帶運動情況，直接判斷復位效果。但局部麻醉患者術中體驗較差，不易配合，且間接喉鏡下視野欠佳，復位時施力的部位及方向難掌握，一次手術成功率不高。全身麻醉無需患者配合，手術過程無痛苦，但不利于術中觀察聲帶運動情況，且全身麻醉插管有加重或再次造成環杓關節脫位的風險。本例患者選擇高頻噴射通氣輔助呼吸下非插管麻醉，既做到了手術過程患者無痛苦、無需配合，患者術中處于松弛狀態，反復撥動方便易行，可以反復多次復位，又避免了麻醉插管，且患者自主呼吸基本保留，術中可以隨時觀察患者聲帶的活動狀態，評估手術是否成功，有助于提高手術成功率。