床旁超聲引導下膀胱置管術后更換長期留置導尿管造瘺有效性分析

董會武， 羅渝昆， 李壽鵬， 張明博

解放軍總醫院第一醫學中心 超聲診斷科，北京 100853

急危重癥患者若伴有骨盆骨折、意識障礙、休克、急性尿潴留等，需導尿建立尿液排泄通路，且在導尿困難時有必要行膀胱造瘺術。但恥骨上膀胱造瘺術置入的引流管較粗，若缺少影像引導，可能發生出血、感染、周圍臟器損傷等較為嚴重的并發癥。有研究報道，膀胱造瘺腸道損傷的風險高達2.4%，相關病死率為1.8%，而床旁超聲可清晰地顯示膀胱并引導置管［1-4］。超聲引導置管一般采用豬尾引流管，雖然具有操作精準、創傷小、并發癥少等優勢，但引流管內徑較導尿管小，沖洗不便，易發生堵塞和結石，不適合長期留置。超聲引導膀胱穿刺置管術后，經過一段時間可形成竇道，經竇道更換導尿管有望解決長期留置問題。本研究旨在評價床旁超聲引導下膀胱置管術后更換長期留置導尿管造瘺的有效性。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2017年1月至2020年12月于解放軍總醫院第一醫學中心行床旁超聲引導下膀胱置管術后更換導尿管造瘺的69例急危重癥患者為研究對象。納入標準：多種原因導致尿路梗阻或不能自主排尿；導尿失敗；膀胱容量＞200 ml。排除標準：精神異常不能配合；嚴重的凝血功能障礙。根據更換長期留置導尿管的時間將患者分為A組（n=35，于術后1～2個月更換導尿管）與B組（n=34，于術后2個月后更換導尿管）。A組中，男性33例，女性2例；年齡34～95歲，平均年齡（69.97±18.31）歲；合并疾病類型：高血壓4例，糖尿病1例，中樞神經系統病4例，心腎功能不全3例，尿道損傷5例，放療后尿道狹窄2例，前列腺增生27例，前列腺膿腫1例。B組中，男性32例，女性2例；年齡19～94歲，平均（70.26±22.23）歲；合并疾病類型：高血壓3例，中樞神經系統病2例，心腎功能不全3例，尿道損傷6例，放療后尿道狹窄2例，前列腺增生25例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 超聲引導膀胱置管 患者取仰臥位，超聲探頭在恥骨上行垂直及水平方向探查膀胱與周圍組織，確定穿刺點及路徑。超聲實時引導下將穿刺針經皮穿入膀胱腔內（圖1）。拔出針芯，回抽見尿液，置入導絲（圖2）。用擴張器順導絲擴張穿刺通道，然后置入引流管（圖3）。膀胱穿刺造瘺成功后，若尿色混濁或肉眼血尿明顯，可行膀胱沖洗，若血凝塊堵塞引流管，經沖洗后仍引流不通暢，可更換引流管。

圖1 穿刺針沿引導線刺入膀胱內 圖2 經穿刺針向膀胱內置入導絲 圖3 膀胱內置入豬尾引流管 圖4 膀胱造瘺換導尿管后的膀胱內導尿管球囊

1.2.2 沿竇道更換長期留置導尿管 夾閉引流管使膀胱充盈，斷開引流袋連接，松解絲線放松豬尾，拔出引流管。取出導尿管后檢查球囊完好，超聲引導下將導尿管沿瘺道置入膀胱內，注射生理鹽水10～15 ml充盈導尿管球囊，超聲再次確認導尿管球囊位于膀胱內（圖4）。連接引流袋，敷料包扎瘺口。

1.3 觀察指標 觀察并記錄兩組患者首次置管至更換長期留置導尿管期間并發癥的發生情況，以及后期更換導尿管的成功率、操作時間。

1.4 統計學方法 采用 SPSS 17.0 統計學軟件對數據進行處理。計量資料用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用例（百分率）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者首次置管操作均一次性成功，無穿刺操作并發癥發生。兩組患者換管操作均成功，A組換管平均用時（9.60±1.56）min，B組換管平均用時（10.18±1.93）min，兩組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。A組患者置管后結石發生率、并發癥總發生率分別為2.86%（1／35）、17.14%（6／35），低于B組 的47.06%（16／34）、91.18%（31／34），兩組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者置管后并發癥發生情況比較／例（百分率／%）

3 討論

傳統的膀胱造瘺術無影像定位，時間長，損傷大，手術風險高，需長時間等待患者充盈膀胱，且在患者合并下腹部解剖結構異常或手術導致解剖結構改變、患者煩躁扭動、膀胱充盈不佳或前列腺中葉增生的情況下，穿刺失敗率高，可導致損傷腹膜、腸管、出血、脫管、漏尿等并發癥，甚至尿液進入恥骨后間隙加重感染［5-10］。超聲引導下膀胱造瘺術具有用時短，操作安全，定位準確及術后并發癥少等特點［3］，在導尿困難患者的急救中被廣泛應用，為臨床搶救患者、快速建立尿液排泄通路帶來了巨大便利［11］。但超聲引導下膀胱造瘺術一般采用單腔豬尾引流管，雖有多個側孔，但管徑較小，當患者合并出血、泌尿系感染、膀胱結石等情況時，易發生管腔內堵塞。此外，單腔管本身不便于膀胱沖洗操作，給造瘺后泌尿系感染的治療帶來不便。因此，適時更換長期留置導尿管對于預防并發癥尤為重要，而更換導尿管的時機對于換管成功率及預防并發癥的發生至關重要［12-13］。

本研究將A組患者首次造瘺管更換為導尿管的時間設定為1～2個月，所有患者首次置管均一次性成功，無相關并發癥發生，完成了危重癥搶救中要求的快速建立尿液排泄通路的要求。A組患者結石發生率、并發癥總發生率均明顯低于B組，提示對于需要長期留置導尿的患者，膀胱造瘺后首次更換造瘺管應盡可能在術后1～2個月，避免換管時造瘺通道迷失導致換管困難、導管內結石及其他導管相關并發癥。A組中，1例出血患者為意識不清牽拉置管所致。B組中，2例出血，1例出血合并泌尿系感染，均為患者不慎牽拉置管所致。這提示，患者牽拉導管可能導致并發癥發生，需要固定良好，避免牽拉。此外，B組瘺口感染4例，泌尿系感染7例，A組瘺口感染與泌尿系感染各2例，這與單腔豬尾管不便于膀胱沖洗及帶豬尾管時間過長有關，而及時更換長期留置導尿管后方便操作可以減少或避免感染發生。B組首次置入的豬尾管留置時間最長為5.8個月，由于時間過長未換管，更換長期留置尿管時尿管插入困難，擴張瘺道效果不理想，最后改用較細管徑導尿管后置入成功。考慮豬尾管較長期留置導尿管外徑細，過長時間未及時替換成留置導尿管，會因瘺道周邊的瘢痕或肉芽的形成，造成替換導尿管時插入困難或瘺道迷失。因此，需采用較細的導尿管進行替換，或以大靜脈置管導引導絲置入膀胱，然后再由導絲導引替換為豬尾管。

綜上所述，床旁超聲引導膀胱造瘺后更換留置導尿管是可行有效的方法，首次造瘺管更換為導尿管的時間應盡可能在術后1～2個月，并嚴格根據瘺管實際情況采取必要的消毒和膀胱沖洗，以預防感染和換管困難。本研究存在局限性，其準確性及適用性尚需多中心、大樣本的研究進一步證實。