距下關節鏡治療訓練傷致跗骨竇綜合征臨床效果觀察

唐孟軍， 劉欣偉， 馬 巖， 胡 闖， 王廷江， 湯志宏

1.聯勤保障部隊第九六七醫院 骨科，遼寧 大連 116000；2.北部戰區總醫院 骨科，遼寧 沈陽 110016

跗骨竇綜合征（sinus tarsi syndrome，STS）多由踝關節扭傷所致［1-2］，主要病理改變包括骨間韌帶損傷和跗骨竇內壓力增高［3-4］。跗骨竇是距跟關節間的腔隙，蘊含龐大的神經網絡，神經損傷和本體感受功能缺失可能是STS的病因之一［5］。STS在部隊官兵及專業運動員中發生率極高，傳統的局部封閉手段治療STS可能無法滿足高運動量需求的患者。小關節鏡技術的發展使關節鏡下清除跗骨竇區病變組織、緩解區內壓力成為了可能，相比于切開手術，關節鏡治療具有創傷小、臨床效果顯著、術后恢復快等優勢。本研究旨在觀察距下關節鏡治療訓練傷致STS的臨床效果。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取聯勤保障部隊967醫院自2015年6月至2021年1月收治的43例（44踝）訓練傷致STS患者為研究對象。納入標準：有踝內翻和扭傷病史4周以上；踝關節疼痛、不適時間較長，且伴有小腿、足跟、足底部位疼痛，遷延不愈；外踝尖前下方有明顯深部觸痛，可伴有局部腫脹，疼痛或不適感可向足趾及小腿部位傳導；踝關節背伸內翻抗阻力時，跗骨竇處疼痛加重，踝關節內翻應力試驗陰性；尿酸、紅細胞沉降率、C反應蛋白等實驗室檢查正常；經鑒別診斷后排除可引起類似表現的足踝部疾病［6］；MRI檢查顯示為跗骨竇正常脂肪組織被病變組織取代。排除標準：年齡＞45歲；踝關節骨折（包括外踝撕脫骨折）；踝關節軟骨損傷；既往跗骨竇封閉注射治療或踝關節手術史；踝關節其他病變，如畸形、腫瘤、風濕性關節炎等。將患者隨機分入距下關節鏡組（n=21）和跗骨竇注射組（n=22）。距下關節鏡組均為男性；平均年齡（27.0±3.7）歲；平均體質量指數（22.0±2.6）kg／m2；左踝17例，右踝4例。跗骨竇注射組均為男性；平均年齡（26.2±3.8）歲；平均體質量指數（23.0±2.4）kg／m2；左踝16例，右踝7例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。患者及其家屬均簽署知情同意書。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 手術方法 距下關節鏡組行距下關節鏡治療術，跗骨竇注射組行曲安奈德+利多卡因混合液跗骨竇注射術。距下關節鏡組患者取仰臥位，患側抬高，連續硬膜外麻醉、止血帶下手術，于腓骨尖遠端約1.0 cm、向前約3.0 cm建立前外側入路，于距腓骨尖向前約1.0 cm，即跗骨竇外口建立中間入路，以3.5 mm關節鏡鞘穿刺進入，行跗骨竇、距下關節腔檢查，用2.9 mm刨削刀清理病變組織，各入路交替使用以便于病變組織清除，術畢以無菌敷料加壓包扎，術后1周內患肢不負重，術后第2周開始部分負重行走，第3周開始完全負重。跗骨竇注射組跗骨竇封閉注射方法參考文獻［7-8］，患者仰臥，將患足稍內翻，先觸摸到外踝尖部，于外踝尖部前下方3.0～4.0 cm處觸及跟骰關節面外上頂點，可在跟骰關節面略上觸及距骨頭，表明定位準確，以此為進針點，此點往往為壓痛點，定位后，做好標記，局部碘伏消毒，用5 ml注射器7號針，抽藥后在標記點向后內刺入約2.5 cm，有落空感即表明已刺入跗骨竇腔，回抽無回血，注入曲安奈德10 mg+2%利多卡因1:1混合液約4 ml，邊注入邊緩慢退針，呈扇形注射，注入后跗骨竇區可見輕度隆起，注射完畢后用無菌干棉球壓迫并按揉片刻，均行1次封閉注射治療。

1.3 觀察指標 兩組患者術后隨訪6個月，比較兩組患者術前和術后1、3、6個月的視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分、美國矯形外科足踝協會（American Orthopaedic Foot and Ankle Association，AOFAS）評分。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0統計學軟件對數據進行處理。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例（百分率）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

43例患者均未出現感染、血管神經損傷、距骨壞死等并發癥。距下關節鏡組患者在關節鏡下跗骨竇內均見明顯的滑膜增生充血、瘢痕組織形成，部分患者跟距關節間隙可見軟組織嵌頓。跗骨竇注射組術后3、6個月的VAS評分高于距下關節鏡組，AOFAS評分低于距下關節鏡組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1～2。

表1 兩組患者術前和術后1、3、6個月VAS評分比較（±s，評分／分）

表1 兩組患者術前和術后1、3、6個月VAS評分比較（±s，評分／分）

組別 術前 術后1個月 術后3個月 術后6個月跗骨竇注射組 6.7±1.2 1.6±1.0 2.4±1.1 4.1±0.9距下關節鏡組 6.6±1.7 1.7±1.3 1.5±1.1 1.6±0.9 F值 0.060 0.048 7.583 91.325 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 兩組患者術前和術后1、3、6個月AOFAS評分比較（±s，評分／分）

表2 兩組患者術前和術后1、3、6個月AOFAS評分比較（±s，評分／分）

組別 術前 術后1個月 術后3個月 術后6個月跗骨竇注射組 46.3±14.5 88.5±10.9 59.0±13.6 43.8±16.0距下關節鏡組 46.7±15.7 85.7±15.0 81.0±15.4 78.8±10.9 F值 0.007 0.472 24.676 69.969 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

STS主要由踝關節扭傷等創傷因素受致［4］，在軍人、運動員等日常運動量高的人群中發病率極高，表現為踝關節外側疼痛，以踝關節前下方跗骨竇開口處壓痛為主，嚴重時導致下肢運動功能受限［9］。踝關節扭傷所致的跗骨竇區相關韌帶損傷和關節內滑膜炎性增生所致的跗骨竇內壓力增高是STS的兩大原因［10］。跗骨竇是由跟骨和距骨構成的腔隙，包括韌帶和關節囊等軟組織，是人體的負重關節，解剖結構復雜。有研究發現，跗骨竇區分布有大量神經感覺器，是下肢的重要感受裝置，對下肢運動調節具有重要作用［5，11］。多項研究報道，STS患者跗骨竇內存在不同程度的滑膜炎性增生、正常組織脂肪替代，以及瘢痕的形成、粘連、局部骨間韌帶損傷等，這些病理性改變均會影響跗骨竇區末梢神經功能，最終導致距下關節疼痛及功能受限，且上述病理變化非手術治療無效［1，3，12-14］。

本研究選擇MRI檢查具有STS典型征象的部隊患者，在緩解癥狀的前提下，治療目的側重于正常運動功能恢復。距下關節鏡監視下的跗骨竇清理術能夠在微創條件下徹底清除病變組織，術中避免使用射頻刀，對跗骨竇區神經感受器影響較小。本研究結果顯示，距下關節鏡治療術和曲安奈德+利多卡因混合液跗骨竇注射術均可緩解疼痛、改善功能，關節鏡治療在遠期治療效果和恢復運動功能方面更具優勢。局部封閉治療創傷小，可抑制無菌性炎癥反應，但無法徹底清除纖維化脂肪、粘連性瘢痕、跗骨竇區韌帶損傷等解剖性病變，疼痛緩解后的下肢負重活動將再次導致距下關節病變組織的擠壓、嵌頓，無法終止跗骨竇區無菌性炎癥反應進展可能是局部封閉治療遠期效果不佳的原因。本研究關節鏡治療STS后未見神經損傷、距骨壞死、感染等任何并發癥狀，隨訪治療效果符合既往臨床研究［15］。

綜上所述，對于日常運動需求量高的患者，無論在緩解疼痛還是恢復運動功能方面，關節鏡治療訓練傷致STS的臨床效果均優于局部封閉治療。