胸主動脈腔內修復術置入短支架與過長支架療效及安全性分析

侯抒懷， 周鐵楠， 李智佳， 彭程飛， 王效增

1.錦州醫科大學北部戰區總醫院研究生培養基地，遼寧 沈陽110016；2.北部戰區總醫院 心血管內科，遼寧 沈陽 110016

急性主動脈綜合征（acute aortic syndrome，AAS）包括急性主動脈夾層（aortic dissection，AD）、急性壁內血腫、急性主動脈穿透性潰瘍、主動脈破裂等。AAS患者通常急性起病，臨床癥狀表現為突然發作的劇烈胸痛及背痛，可向腹部等其他部位放射，呈撕裂樣［1］。依據Stanford分型可將AD分為A型與B型［2］。目前，AAS的治療方法包括藥物治療、主動脈腔內修復術（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）及外科手術治療。TEVAR以其微創、安全、并發癥少、病死率低等優點逐漸替代外科手術成為AAS的主要治療方法［3-6］。本研究旨在探討AAS患者TEVAR置入短支架與過長支架的臨床療效及安全性。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取北部戰區總醫院自2002年6月至2020年6月收治的379例急性主動脈綜合征行TEVAR患者為研究對象。納入標準：經計算機斷層掃描血管造影（computed tomography angiography，CTA）確診為AAS；急性Stanford B型夾層；胸降主動脈瘤不全破裂；胸降主動脈假性動脈瘤；急性主動脈穿透性潰瘍伴壁內血腫。排除標準：單純主動脈瘤；腹主動脈置入覆膜支架；主動脈動脈粥樣硬化伴潰瘍形成；單純急性主動脈壁內血腫；外傷性主動脈損傷。根據覆膜支架置入長度將其分為A組（長度≥200 mm，n=182）與B組（長度＜150 mm，n=197）。本研究經醫院倫理委員會批準。患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 所有患者均接受CTA及三維重建，明確疾病的性質、位置、范圍，以及累及重要分支血管、主動脈弓參考血管直徑。所有患者均給予氧氣吸入、降壓和控制心率，繼續監測患者的血壓及心率。主動脈瘤不全破裂、胸部劇烈疼痛不緩解或重要器官灌注不良復雜型急性Stanford B型AD患者盡早完成TEVAR，其他患者待病情穩定后擇期行TEVAR治療。所有患者均在心血管心內科導管室實施TEVAR，嚴格按照本中心介入手術操作流程［7-8］。

1.3 觀察指標 記錄并比較兩組的臨床資料，以及在院期間、術后30 d與遠期臨床不良事件發生情況。所有患者出院后由相關人員通過電話、微信等方式進行1個月、6個月及1年的術后隨訪，此后每2年隨訪1次。隨訪內容包括CTA影像學、血壓控制及用藥情況、主動脈相關不良事件（再發夾層，遠端潰瘍，逆行撕裂，新發內漏）、死亡及其原因、新發卒中等發生情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS 25.0統計學軟件對數據進行處理。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；非正態分布的計量資料以中位數（25%四分位數，75%四分位數）表示，組間比較采用秩和檢驗。計數資料用例（百分率）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床資料比較 B組患者男性、吸煙史、飲酒史、糖尿病史、破口距離左鎖骨下動脈開口＜20mm、病變撕裂過膈肌、在院服用降糖藥、他汀類藥比例及入院舒張壓、血紅蛋白、C反應蛋白、主動脈參考血管平均直徑、置入覆膜支架平均數、覆膜支架平均長度均低于A組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者其他臨床資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較／例（百分率／%）

2.2 兩組患者在院期間臨床不良事件發生情況比較 在院期間，兩組患者的全因死亡、新發卒中、截癱等臨床不良事件發生率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者在院期間臨床不良事件發生情況比較／例（百分率／%）

2.3 兩組患者術后30 d臨床不良事件發生情況比較 對374例出院患者進行術后30 d隨訪，A組、B組隨訪完成率分別為93.9%（170／181）、93.3%（180／193），差異無統計學意義（P＞0.05）。A組、B組總體臨床不良事件發生率分別為1.8%（3／170）、5.6%（10／180），差 異 無 統 計 學 意 義（P＞0.05）。術后30 d，兩組患者全因死亡、新發卒中、主動脈相關不良事件發生率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者術后30 d臨床不良事件發生情況比較／例（百分率／%）

2.4 兩組患者遠期臨床不良事件發生率比較 對347例患者進行遠期隨訪，隨訪時間為12～180個月，中位隨訪時間為60個月。A組、B組隨訪完成率分別 為94.7%（160／169）、94.4%（168／178），差 異無統計學意義（P＞0.05）。B組患者全因死亡、新發卒中、主動脈相關不良事件、總體臨床不良事件發生率及再次行TEVAR比例均高于A組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者遠期臨床不良事件發生率比較／例（百分率／%）

3 討論

AAS為一類極其兇險的主動脈疾病，如不及時診治，后果十分嚴重，其中AD約占62%～88%。AD的發生是由于多種原因導致的，首先是主動脈內膜撕裂形成破裂口，其次為流入破裂口的血液使主動脈結構分離成雙腔［9］。TEVAR作為Stanford B型AD的主要治療手段已得到認可，應用覆膜支架將近端的夾層破口封閉從而使真腔擴大，假腔形成血栓變小，穩定主動脈壁結構，以防止病變破裂而造成嚴重后果［10］。但是，TEVAR治療以Stanford B型AD為主的AAS置入覆膜支架有發生截癱的風險，脊髓缺血損傷已被證實為TEVAR后嚴重并發癥之一，覆蓋脊髓根部動脈是其主要原因［11-15］。本研究中，術后第2天，B組患者中1例發生截癱，經神經營養及激素治療后好轉，預后良好，本例覆膜支架未覆蓋根大動脈，發生截癱考慮為夾層本身撕裂至根大動脈所致。兩組患者截癱發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。覆膜支架過長并不會增加脊髓損傷或截癱發生率。

TEVAR應用的覆膜支架長度選擇要依據病變的長度、AD撕裂的長度、主動脈弓部及胸降主動脈形態等多種因素。AD的胸降主動脈多為被假腔壓縮變小的真腔，如果置入支架的遠端錨定區位于成角或迂曲的主動脈壁上，可能會導致再發夾層等并發癥發生，需要再次行TEVAR治療。本研究中，A組患者術后遠期再次行TEVAR比例低于B組，可能與置入短支架的遠端錨定區更多的位于主動脈弓、降部交界處造成支架對血管壁的側應力加大造成損傷，導致術后隨訪期間主動脈相關并發癥增多有關。為避免術后再次行TEVAR治療，應將置入的覆膜支架盡可能位于動脈內膜相對完整的部分，規避扭曲及狹窄的部位，使其與主動脈血管的縱軸相平行，避免支架置入后成角，減少再次TEVAR。本研究結果顯示，A組患者病變撕裂過膈肌比例大于B組，差異有統計學意義（P＜0.05）。這表明，主動脈損傷范圍大的患者適合選擇過長支架，以獲得良好的臨床效果。本研究結果顯示，B組患者主動脈相關不良事件、總體臨床不良事件發生率及再次行TEVAR比例均高于A組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。應盡可能避免應用短支架，以免支架遠段誘發再發夾層，增加術后并發癥的發生率。術后發生主動脈相關不良事件除了支架對血管壁的壓力因素外，還需要重視患者血壓的控制，定期隨訪復查CTA，可以及時識別術后主動脈相關不良事件的發生，以便給予患者進一步治療。

綜上所述，TEVAR置入過長覆膜支架近遠期療效優于置入短支架，并未增加術后截癱的發生，安全可行。