多排螺旋CT在評價食管癌術后復發/轉移中的價值

陳 望，丁小波，劉 冰

食管癌是消化道常見的惡性腫瘤之一，占食管腫瘤的90%以上，中老年多見，男性略高于女性，預后差。對于早期食管癌，手術切除為首選治療方法，可達根治目的。對于中期及晚期食管癌手術治療，雖然手術術式持續進步，手術精準度越來越高，但食管癌患者其術后復發和轉移致死率并未得到有效降低。食管癌腫瘤復發/轉移多出現在術后2 a內，復發后2 a內大部分患者死亡[1]。本研究收集2016年至2021年我院經病理證實為食管癌復發/轉移患者共48例，全部病例均行多排螺旋CT平掃及增強掃描，回顧性分析患者CT檢查資料，總結食管癌術后復發/轉移及CT影像特點，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本研究病例均行食管癌根治術，48例患者中男性28例，女性20例，年齡42～73歲，中位年齡53歲。腫瘤復發或轉移距術后時長為3～53個月，平均13個月。臨床表現：間斷性或持續性胸痛15例、咳嗽伴或不伴呼吸困難15例，哽噎感、胸骨后異物感、吞咽不利感24例，聲音嘶啞11例，咯血3例，無明顯異常癥狀5例，所有復發及轉移病例均經病理學檢查證實。

1.2 CT檢查方法48例患者均行MSCT胸部及上腹部平掃加增強掃描，采用碘普羅胺(300 mgI·mL-1)對比劑，運用高壓注射器肘靜脈團注技術，流速2.5～3.0 mL·s-1，用量1.0 mL·kg-1體質量。掃描儀器采用美國GE Lightspeed 64排螺旋掃描機。掃描基本參數：管電壓120 kV，管電流200 mA；層厚5 mm，層間距3 mm，重建層厚1.25 mm，層間距1.25 mm。自對比劑注射開始計時，動脈期(25～30 s)，靜脈期(80～100 s)和延遲期(3～5 min)掃描。掃描范圍自胸廓入口至肝臟下緣。

1.3 觀察內容以胸、上腹部軸位CT圖像為基礎，同時聯合冠狀位及矢狀位圖像進行觀察，必要時行任意角度圖像重建，記錄觀察指標：①食管胃吻合口壁形態、吻合口壁厚度、強化程度；②縱隔增大或腫大淋巴結，詳細記錄增大及腫大淋巴結的部位、數目、短徑、強化類型；③胸部、腹部實質性臟器轉移及腹腔、腹膜后淋巴結增大/腫大情況；④記錄患者腫瘤術后復發/轉移發生的時間。

1.4 統計學方法采用χ2檢驗，比較不同時間段組間腫瘤復發和轉移的各指標間差異，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 食道吻合口及食管殘端、殘胃復發本組48例腫瘤復發或轉移患者中，復發18例，其中食管—胃及食管—食管吻合口部10例，食管殘端部2例，殘胃部6例。食管癌術后腫瘤復發在CT影像上主要表現為復發部增厚形態僵硬。腫瘤復發早期吻合口壁常無明確異常改變，復發中晚期吻合口壁呈不規則較明顯增厚或形成腫塊狀，增強掃描呈中度或較明顯均勻強化，吻合口多表現為狹窄、閉塞，吻合口近端管腔擴張，可伴潴留液或積氣；食管殘端或殘胃壁復發CT征像表現為軟組織密度結節或塊影，與周圍組織分界多不清(圖1)。

圖1 吻合口部復發(男，61歲，術后9個月，

2.2 淋巴結轉移本組淋巴結轉移28例。腫大轉移淋巴結部位：3R區(12例)和8區(16例)，兩區及以上淋巴結轉移18例，腹膜后腹主動脈旁淋巴結轉移8例，轉移腫大淋巴結多為中等度欠均勻強化，部分轉移淋巴結中心區見壞死低密度，邊緣部以中度強化為主 (圖2)。本組轉移淋巴結短徑范圍為10～25 mm。轉移淋巴結累及支氣管3例，表現為腫大淋巴結包繞受累支氣管，支氣管管壁增厚，二者分界不清，密度不均。

圖2 縱隔淋巴結轉移(女，42歲，術后12個月，氣管

2.3 淋巴結外轉移本組資料結外轉移主要包括：肺轉移7例，單側4例，雙側3例，CT表現為大小不等高密度結節影，較大結節見較明顯強化 (圖3 )，較小結節無明確強化。肝臟轉移7例，CT表現為單發或多發稍低密度灶，邊緣中度強化，中心區輕度強化(圖4)，部分病例低密度轉移灶內可見鈣化。48例復發/轉移病例中，合并胸腔積液8例，雙側積液2例，單側積液6例(均為術側)，CT表現為弧形液性密度影，增強無強化。

圖3 兩肺多發轉移瘤(男，51歲，術后7個月，CT見

圖4 肝臟轉移瘤(女，63歲，術后7個月，

3 討論

3.1 食管癌術后復發的CT表現本研究中，消化道復發18例，復發部位以胃腸吻合口為多見，共12例。有文獻報道，外科性創傷與腫瘤細胞生長活躍度增高有正相關性[2]。食管癌腫瘤吻合口部復發在CT影像上可表現為吻合口區管壁形態僵硬、不規則增厚、結節或腫塊狀影，增強掃描病變多呈不均勻中等度強化，少數病變可表現為較明顯強化，可能與腫瘤的病理類型及合并炎性病變有關。食管及胃殘端復發CT表現不規則增厚，殘腔狹窄或閉塞， 周圍間隙模糊、密度增高，嚴重者二者間分界可消失，增強掃描多見輕度或中度強化。本組資料表明，食管癌復發部位以吻合口區域多見，因此，對于食管腫瘤術后患者，應高度重視吻合口區的復診、復查，以早發現、早進行相應的治療。

3.2 食管癌術后淋巴道轉移及CT特征食管淋巴管網豐富，淋巴引流相對較為特殊，引流主要沿食管長軸方向，向下引流的距離要短于向上距離。胸段食管癌發生淋巴道轉移時，以最先累及腫瘤相應部位食管旁淋巴結多見，隨后向上及向下播散，向上頸深淋巴結可被波及。中下段食管腫瘤細胞經淋巴道可向上累及支氣管氣管旁淋巴結、鎖骨上/下區淋巴結等，下行可累及腹腔和/或腹膜后淋巴結[3-4]。本組48例食管癌術后復發/轉移病例中，淋巴結轉移率為91.67% (44/48)，該結果提示淋巴道是食管癌術后轉移的最為常見途徑。本結果與有關文獻報道基本一致[5-7]，增強螺旋CT圖像上，轉移增大淋巴結呈中度至較明顯強化，部分腫大轉移淋巴結中心區見低密度壞死，增強呈環狀強化；轉移淋巴結還可表現相互融合成團塊，此時CT圖像上表現為邊界不清，密度不均等征像。在食管癌腫瘤細胞轉移至腹腔或腹膜后淋巴結病例中， 胸中、下段食管癌轉移率較胸上段食管癌轉移率高。食管癌腫瘤細胞轉移至腹腔淋巴結的首站為肝胃間隙淋巴結，部分食管癌腫瘤細胞常可跳躍性引流至腹腔或腹膜后動脈旁淋巴結群，之后可反向至胸導管。本研究中全部病例行腹部螺旋CT掃描，其中8例發現腹腔動脈周圍淋巴結轉移。

3.3 食管癌術后血行轉移CT表現本組48例，存在血行轉移16例，包括雙肺轉移7例、肝臟轉移7例、胰腺轉移2例。在這16例血行轉移患者中13例伴淋巴結腫大轉移。肺轉移瘤CT表現為多發結節影，邊緣多較光整；肝轉移表現為肝內單發或多發小低密度灶；胰腺轉移表現為胰腺內低密度灶，輕度強化。肺和肝轉移的CT表現與其他腫瘤的轉移并無特征性。本組資料48例復發和轉移的病例中，6例出現了術側少量胸水，其中1例為雙側，6例均伴淋巴結轉移，但無肺部急性炎癥的CT表現。作者認為胸水產生的可能原因為：腫瘤轉移至胸膜產生滲出液；腫瘤細胞轉移種植于淋巴道，致淋巴道不全梗阻、張力升高，引發胸腔積液。無腫瘤復發和轉移組僅為2例，1例為術后21 d，另1例為術側的少量胸水，對側為包裹性積液。本研究結果提示，食管癌手術后3個月之后出現術側胸水，在排除低蛋白血癥等全身性病變的情況下，應考慮腫瘤復發和轉移所致胸水可能。

3.4 食管癌術后復發/轉移的時間特點食管癌患者外科腫瘤切除術后復發/轉移的時長存在個體差異，主要依據患者術后身體恢復情況進行評價，一般情況下，患者體質越好，腫瘤復發轉移的可能性越小，反之可能性越大。食管癌患者75%的腫瘤復發出現在術后2 a內[8-9]。本研究中，術后3個月～2 a進行螺旋CT復查的共38例，23例有復發/轉移，占60.53% (23/38)，其中 3個月至1 a復發/轉移50.00%(19/38)，1～2 a復發/轉移10.53%(4/38)，3個月至1 a復發/轉移的百分比高于1～2 a復發/轉移組 (P<0.05)。術后2～3 a和3 a以上復發/轉移分別為3例和5例。本研究結果提示，食管癌術后復發/轉移多見于術后3個月至1 a，故食管癌患者術后3個月至1 a，應進行短時間間隔CT復查，以盡可能早發現腫瘤的復發和/轉移，從而及時進行治療，改善患者預后。

綜上，螺旋CT是評估食管癌患者術后復發/轉移的重要手段，對盡早發現腫瘤復發及轉移、改善食管癌患者預后具有重要價值。