食管鱗癌術后患者預后相關因素研究

岳盼盼，王道存，李慧芝，賈慧雨，安志強，黃圣迪，曹利艷

食管癌(esophageal carcinoma，EC)是常見的惡性腫瘤之一，死亡率居所有癌癥的第六位[1-3]，我國食管癌發病率和死亡率居全球第一，全球50%以上的新增食管癌發生在我國[4-6]，其中90%以上是食管鱗狀細胞癌(esophageal squamous cell carcinoma，ESCC)。早期EC患者的5 a生存率可達 90%以上，但進展期患者只有15%～20%[7]。本研究收集408例ESCC術后患者的臨床及隨訪資料，行單因素及多因素分析，篩選出食管鱗癌患者術后預后的獨立影響因素。

1 研究對象

本研究選取2010年1月至2020年10月在濮陽市人民醫院行手術治療的食管鱗癌患者769例，臨床資料及隨訪資料完整的408例患者納入組，作為研究對象。其中男性241例，女性167例，年齡41～95歲，診斷年齡(58±7)歲，男女比為1.44∶1。一般臨床、病理資料見表1。

表1 408例患者分組與臨床特征

2 結果

2.1 總生存率整體生存曲線見圖1。

圖1 408例患者整體生存曲線

2.2 單因素分析結果見表2，可疑預后影響因素對應生存曲線見圖2-6。

表2 臨床病理特征單因素分析結果

圖2 不同年齡患者生存曲線

圖3 不同大體分型患者生存曲線

圖4 不同腫瘤大小患者生存曲線

圖5 不同分化程度患者生存曲線

圖6 不同淋巴結轉移情況患者生存曲線

2.3 多因素分析將單因素分析篩選出來的上述5個可疑因素納入Cox比例風險模型，進行多因素分析，結果見表3，腫瘤最長徑、分化程度、淋巴結轉移情況是食管鱗癌患者術后預后的獨立影響因素(P<0.05)。腫瘤最長徑5 cm以上患者出現死亡的可能性是腫瘤最長徑3 cm以下患者的3.413倍，是3～5 cm組患者的1.613倍；低分化食管癌患者出現死亡的可能性是高分化患者的3.462倍；淋巴結轉移情況中N3期患者出現死亡的可能性為N0期患者的1.976倍。60歲以上患者發生死亡的可能性為60歲以下患者的1.513倍(P=0.059)。

表3 臨床病理特征多因素分析結果

3 討論

本研究表明，年齡、大體類型、腫瘤最長徑、分化程度、淋巴結轉移與食管鱗癌術后患者預后有關。其中，腫瘤最長徑、分化程度、淋巴結轉移是食管鱗癌術后患者預后的獨立影響因素。

研究表明，食管癌術后患者腫瘤長徑越長，發生局部復發與轉移的風險越高，預后越差[7-9]，與本研究觀點基本一致。本研究顯示，腫瘤最長徑≤3 cm組中位生存時間120個月，3～5 cm組中位生存時間66個月，均優于﹥5 cm組的45個月，≤3 cm組預后最好，隨著最大長徑的增大，預后逐漸變差，5 cm可能可以作為判斷患者預后優劣的分界線。因此，腫瘤長度可以作為一個獨立的預后參數。多數研究報道分化程度是食管癌預后的獨立影響因素[10-13]，與患者生存率正相關，低分化是食管癌患者預后的獨立危險因素之一。隨著分化程度的減低，患者死亡風險增加，腫瘤分化程度可以作為評估食管癌術后患者預后的重要指標。也有研究表明，組織分化程度不是患者預后的影響因素[14]。本研究顯示，分化程度越低，中位生存時間越短，低分化患者的預后顯著低于中高分化患者，與雷?？?、Daxise 等的觀點相一致[10-11]，而中高分化之間生存期無明顯差異，作者認為腫瘤分化程度可以作為評估食管癌術后患者預后的重要指標。腫瘤分化程度能否作為食管癌患者預后的獨立影響因素尚無定論，需進一步研究。淋巴結轉移是評估食管癌患者預后的重要的指標，無淋巴結轉移患者預后最佳，隨著轉移區域和轉移個數的增加，患者發生死亡的風險逐漸升高，總體生存期逐漸縮短[15-18]。本研究結果顯示，N0、N1、N2、N3組的中位生存時間分別是120、61、32、30個月，4組之間預后存在顯著差異，而N2和N3組無明顯差異，多因素分析提示淋巴結轉移是食管鱗癌術后患者預后的獨立影響因素，與上述觀點一致。淋巴結轉移對食管癌術后患者預后有重要影響已基本得到大家共識。

本研究在單因素分析篩選出的與預后有關的可疑影響因素中，年齡、腫瘤大體類型未能成為獨立影響因素，可能是由于和分化程度、淋巴結轉移情況、最大長徑等獨立預后因素存在交互作用。

免疫功能與年齡密切相關，年齡小、身體基礎條件好、恢復快、免疫能力強，但同時年齡小的患者細胞活性更好，腫瘤細胞的增殖速度更快、進展更迅速，年老者則正好相反，因此年齡因素對患者預后的影響比較復雜。作者以往對食管胃交界區腺癌預后影響研究顯示，年齡不是患者預后的影響因素[24]。但本研究顯示，<60歲組患者生存率明顯優于≥60歲組，差異有統計學意義，說明年齡對ESCC術后患者的預后有重要影響。進一步多因素分析提示年齡接近于獨立影響因素的判斷標準(P=0.059)，極有可能成為預后的獨立影響因素。關于確診年齡對食管癌患者術后預后的影響，國內外文獻報道結論不一[19-23]，尚需更多更深入的研究。

關于腫瘤大體類型對食管癌患者預后的影響，有研究顯示，蕈傘型患者生存期明顯優于髓質型、潰瘍型和縮窄型，Cox分析腫瘤大體類型不是影響中晚期食管癌患者生存期的獨立因素[25]。一項關于患者大體類型與淋巴結轉移的關系的研究表明，大體類型為縮窄型的患者淋巴結轉移陽性率高于髓質型、潰瘍型和蕈傘型，大體類型是淋巴結轉移的重要影響因素，與淋巴結轉移密切相關，可作為臨床評判淋巴結轉移風險的重要參考指標[26]。本研究顯示，腫瘤大體類型為糜爛斑塊型預后優于其它類型(P<0.05)，潰瘍型(中位生存時間80個月)與蕈傘型(81個月)預后無明顯差異，好于髓質型(77個月)和縮窄型(61個月)，多因素分析表明腫瘤大體類型不是預后的獨立影響因素(P>0.05)，與相關研究[27]結果有類似之處，但不完全相同。腫瘤大體類型對患者預后有一定的影響，但能否作為獨立預后影響因素尚需進一步研究探索。

綜上所述，腫瘤最長徑、分化程度、淋巴結轉移情況等可以作為食管鱗癌患者術后預后的獨立影響因素。年齡、腫瘤大體類型對患者預后有一定影響，但是否可以作為獨立影響因素尚需進一步研究，而性別、腫瘤部位、浸潤程度、切緣狀況、吸煙史、飲酒史、家族史、低風險地區對ESCC患者預后無顯著影響。本研究結果可為臨床評估ESCC患者預后及選擇合適的治療方案提供依據。