食管手術術中留置營養管的方法研究

陳小放，盧建國，趙寶生

根據2019年國家癌癥中心發布的數據顯示，食管癌患者死亡率在我國全部惡性腫瘤中高居第四位[1]。食管癌手術治療主要涉及腫瘤的切除、淋巴結清掃及消化道重建[2]，考慮到此類患者多有進食不暢、營養不良等特點，因此術后營養的補充成為圍術期管理的一大要點。中國醫學科學院腫瘤醫院的李印教授提出術后“免管免禁”的食管外科模式[3-4]，此方法得益于其獨創的“李氏吻合”方法[5]。但絕大多數主治醫師，為了安全起見，仍堅持食管術后禁食水4～7 d[6]，因此術中留置營養管就顯得特別重要。尤其對于老年病人，術后輔助腸內營養不但有助于腸道功能的恢復、避免腸道菌群失調[7]，更減少了大量腸外營養液的輸注，減輕了心臟負荷，減少了術后并發癥的發生，方便了臨床醫生的管理[8]。但是傳統的經鼻營養管置入術不但耗時長，而且成功率不高，因此需要不斷思考研究。作者在工作中得出實際可行的經術野營養管置入法，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料回顧性統計分析2018年9月至2021年8月新鄉醫學院第一附屬醫院行胸腹腔鏡聯合Mckeown食管切除術的患者資料，排除了聯合手術及有其他較嚴重合并癥的病例，共納入了92例，按營養管置管方式分為對照組40例和觀察組52例。

1.2 置管方法對照組40例采用傳統的術中經鼻置入一次性鼻胃腸管(液囊空腸導管)。觀察組52例采用經術野營養管置入法，具體方法如下：術前預先經鼻留置兩根胃管，一般選取一個16號胃管前端側孔套一個8號的細胃管，16號胃管術后起胃腸減壓作用，8號胃管起牽拉作用。術中腹部切口裁剪管胃時近賁門處胃底行1.5 cm切口，用吸引器吸盡胃內容物后將吸引器套筒放入管胃內過幽門。將一剪去堵頭的12號營養管經吸引器套筒放入空腸內，5 mL注射器測試是否通暢，取出套筒。使用小圓針4號絲線將營養管尾端縫扎固定于管胃內壁，然后使用切割縫合器閉合切口。頸部切口放置蘑菇頭之前使用4號絲線將16號胃管尖端與蘑菇頭縫合，放置好蘑菇頭后將管胃沿食管床提至頸部。胃底開口將預先縫扎的12號胃管取出，端側吻合后取出吻合器時順勢將縫扎于蘑菇頭的胃管牽出。將預留于側孔內的8號胃管尖端插入12號營養管尾端4號絲線縫扎。囑巡回護士牽引8號胃管將12號營養管經鼻提至體外，然后將16號胃管送入管胃。

1.3 觀察指標為比較兩種方式的優劣，統計分析了兩組患者的臨床資料，包括：手術時長、術后住院天數、住院費用(總費用減去耗材費及手術和麻醉費)、吻合口瘺、營養管放置是否成功(術中置管困難不能順利導入或術后腹脹反流明顯需介入重新安放)等。

2 結果

對照組與觀察組術后住院天數、住院費用及吻合口瘺發生率差異無統計學意義(P>0.05)，但觀察組平均手術時間縮短近15 min，置管成功率也明顯提高，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組食管癌患者臨床資料對比

3 討論

傳統的經鼻營養管置入術，由于術中頭偏向一側，食道扭曲、頸部吻合口位置脫離食管床及幽門痙攣等原因，術中放置時間通常較長，而且成功率不高。改進后的營養管置入術明顯縮短了手術時長，減少了麻醉時間，節約了醫療資源，減輕了患者負擔。術中由于吸引器套筒直接通過幽門，有效避免了傳統置管的不足，置管深度常能抵達空腸，全程可控性強，即便術后營養管不通暢，常是由于營養管過深折疊所致，經適當的向外牽出多能恢復通暢，置管成功率明顯提高。采用此方法后僅發生過1例術后需介入下重新置管，此例是由于剛開始實施時經驗不足，術中未注水測試是否通暢，經術中增加注水環節后，未再有病例發生置管失敗。雖然此次統計的患者住院費用無明顯差異，但對照組采用的一次性鼻胃腸管(液囊空腸導管)屬于高值耗材，觀察組采用的是普通營養管，此次統計時已從總住院費用中減去了高值耗材部分及手術和麻醉費用(此部分靈活度較高)，因此總體還是為患者節約了費用。吻合口瘺發生率兩者無明顯差異，但傳統的經鼻置管方式一次不成功后反復多次嘗試，增加了對吻合口及消化道黏膜的機械性損傷，使消化道出血的風險增加[9-11]。觀察組采用由內向外牽出的方式避免了上述的潛在風險。自采用此方法以來，胸腹腔鏡聯合Mckeown食管切除術加左進胸賁門癌根治術，臨床應用已超過80余例，均取得了良好效果，技術成熟。劉軍校[12]曾發表過食管癌經胸腹切口術中反向留置營養管的報道，該方法與本研究的方法有類似之處，其在文章中也指出經腹放置營養管成功率明顯提高。

綜上所述，經術野營養管置入法成功率高、耗時短，避免了傳統經鼻置管的缺點，具有經濟、實用、安全等優點，值得臨床推廣應用。