原發性小腸腺癌一例

劉明啟 張家墉 曹忠強 袁虎豹

病人，男性，34歲。間斷餐后腹脹10個月，伴嘔吐宿食6個月，加重1周，于2020年12月23日入院 。病人10個月前開始出現餐后腹脹不適，偶有惡心、嘔吐，無腹痛、腹瀉，無便秘、便血，進食量減少或勞動后癥狀可緩解，未治療；近6個月來嘔吐較前頻發，有嘔吐宿食現象。多次查胃鏡、腸鏡、腹部B超，結果均提示糜爛性胃炎，余未見明顯異常。1周前，病人餐后腹脹、嘔吐較前加重。自患病以來體重下降約10 kg。乙型病毒性肝炎病史8年余，未系統治療；無手術史；否認消化性潰瘍病史。吸煙十余年，平均15根/天，否認飲酒、藥物等嗜好。體格檢查：T 36.6 ℃，R 20次/分，P 84次/分，Bp 110/80 mmHg，神志清，精神可，頭頸部、心臟、肺部體格檢查未見明顯異常；腹平軟，未見明顯胃、腸型及蠕動波，未見腹壁靜脈曲張，未捫及明顯包塊，全腹輕壓痛，無反跳痛和肌緊張。實驗室檢查：血常規、肝腎功等基本正常，HBsAg(+)、HBeAb(+)、HBcAb(+)，腫瘤標志物未查。腹部CT示：考慮腸梗阻，腹內疝所致可能，建議CT增強掃描(圖1)。診斷為不全性腸梗阻，于12月28日行腹腔鏡腹腔探查術。術中所見：遠端腸管未擴張，沿回盲部向近端探查，回腸段未見異常，逐步探查至空腸段，見一縮窄環。取縮窄環附近2枚腸系膜淋巴結送術中冰凍切片病理檢查，結果提示：(小腸系膜淋巴結2枚)反應性增生。結合術中所見及病檢結果決定行小腸部分切除術，術后切開病變小腸見一隆起腫物；術后病理學檢查：小腸隆起型腺癌Ⅱ級浸潤全層，脈管內查見癌栓，上下切緣及環周切緣未見癌組織侵及，腸系膜淋巴結未查見轉移癌(0/2)；免疫組化結果：EGFR(膜+)，Her-2(+)，TOPOII(約30%+)，MLH1(+)，PMS2(+)，MSH2(+)，MSH6(+)，Ki-67(約60%)(圖2)。根據病檢結果，確診為原發性小腸腺癌，病人術后癥狀好轉，出院后建議后續治療，定期門診復查。

圖1 腹部CT平掃

圖2 術后病理學檢查(HE×100) (小腸隆起型腺癌)

討論小腸腫瘤的發病率遠較胃腸道其他部位低，約占胃腸道腫瘤的5%，其中惡性腫瘤占3/4[1]。布小玲等[2]分析211例小腸腫瘤病人臨床資料，發現男性多于女性,男女比例1.54∶1,發病平均年齡為57歲，其中以腺癌、惡性間質瘤及淋巴瘤最為常見。原發性小腸腺癌(primary small bowel adenocarcinoma,PSBA)是消化道惡性腫瘤中的少見病,多發生于十二指腸,其次為空腸、回腸[3]，其發病較為隱匿，早期缺乏特異性癥狀，確診時多為中晚期，其5年生存率僅為14%～33%。

本例病人術前未明確診斷，考慮有以下原因：(1)PSBA發病率低，缺乏相關輔助檢查時易誤診、漏診；(2)PSBA的臨床表現不典型，易與消化道常見疾病混淆，當出現反復腸梗阻、消化道出血、腸穿孔、黃疸、腹部包塊時較易發現；(3)腹腔內容物多、小腸與腹腔臟器重疊，臨床常用的彩超、胃十二指腸鏡、CT平掃、腸鏡均不易發現早期病變。故PSBA早期診斷較困難，需要相應的影像學檢查及內鏡檢查來協助診斷。CT 增強、MRI、小腸鏡、膠囊內鏡、腹腔鏡等均有良好的診斷效果[4]。

對于反復腸梗阻卻無手術史的病人，要謹慎小腸腫瘤的可能，做到早發現早治療。術中若懷疑PSBA可能，其治療首選根治性手術切除，切除選擇距腫瘤邊緣10～15 cm的腸段，并對所屬的腸系膜、淋巴結一并清掃切除，并輔助術后化療，可延長生存期。