激光與電切術治療非肌層浸潤性膀胱癌的療效及應激反應程度比較

姚寶春 鄧大溢 方強 陳士洲

膀胱癌分為非肌層浸潤性膀胱癌(non-muscle invasive bladder cancer，NMIBC)和肌層浸潤性膀胱癌(MIBC)，NMIBC占膀胱初發腫瘤的70%以上，具有發病率高、惡性程度高、復發率高的特點。據統計，經手術治療的NMIBC病人，1年內的復發率50%，更是有20%的病人進展為MIBC[1]。當前，NMIBC的主要治療方式為膀胱腫瘤電切術。電切術具有手術創傷小、術后恢復快和可重復進行等特點，但容易引起尿道狹窄和閉孔神經反射等并發癥，增加了手術風險[2]。近年來，激光技術逐漸被應用于外科領域，特別是在治療腎結石、前列腺增生和尿道狹窄等泌尿外科疾病中取得了確切的效果[3]。本研究比較了激光切除術和電切術對NMIBC病人的近期和遠期療效，現報道如下。

對象與方法

一、對象

選取2013年7月～2015年6月在我院收治的NMIBC病人166例作為研究對象。納入標準：(1)經病理診斷為初發的NMIBC；(2)TNM分期為Tis～T1期；(3)無遠處轉移；(4)無手術禁忌證。排除標準：有泌尿系統手術史；合并泌尿系統結石、尿道狹窄等影響手術者；有嚴重凝血功能障礙或出血傾向；患有其他惡性腫瘤、肝功能不全或精神類疾病。所有病人及家屬均知曉手術內容并簽署知情同意書。本研究通過醫院醫學倫理委員會審批。

二、方法

1.激光組：采用F21膀胱鏡順利進鏡后，觀察膀胱，確定腫瘤位置、形態、大小、數量等基本情況。將鈥激光光纖通過膀胱鏡操作孔置入膀胱，調節激光功率為20～40 W，頻率15～20 Hz，在腫瘤邊緣周圍2 cm黏膜處行環形切割作為切除標記，以切除標記為基準，逐步切割至肌層，將腫瘤孤島化，后沿肌層將腫瘤完整切除。之后用激光再次灼燒創面，預防遲發性出血與腫瘤殘留。

2.電切組：將F26等離子電切鏡置入膀胱后，對腫瘤位置、大小、數量等基本情況進行觀察，判斷并確定需要切除的范圍，于腫瘤頂部逐層切除，直達肌層。對于腫瘤邊緣2 cm內的正常組織黏膜進行電灼，至暴露正常肌纖維組織。兩組在切除腫瘤后均將腫瘤組織全部吸出，而后用蒸餾水循環沖洗膀胱數次。術后常規留置F22三腔導尿管，常規應用抗生素2 天。術后定期復查及隨訪，術后2年內每3個月進行1 次泌尿系及腹部B超、膀胱鏡檢查，從第3年開始每6個月進行1次。

3.觀察指標 ：收集兩組病人年齡、性別、腫瘤數量、腫瘤直徑、病理情況和組織學分級等一般資料，手術時間、術中出血量、血尿持續時間、尿管留置時間和住院時間等圍術期指標以及術后1周內發生輸尿管口狹窄、尿道狹窄、膀胱穿孔、閉孔神經反射等并發癥情況。測定兩組病人手術前1天(T0)、術后1天(T1)、術后3天(T2)和術后7天(T3)的谷胱甘肽過氧化物酶(GSH-Px)、超氧化物歧化酶(SOD)和丙二醛(MDA)等氧化應激因子水平。

4.隨訪：對病人進行5年的長期隨訪，病人術后3個月時進行第1次膀胱鏡復查，第12、18、24、36、48、60個月時再次進行膀胱鏡復查；隨訪過程中病人出現血尿、尿頻、尿急、尿痛等臨床表現時，提醒病人及時到醫院復查，觀察病人腫瘤復發和無瘤生存情況。

三、統計學方法

結果

1.本研究共納入病人166例，根據隨機數字表法平分，激光組和電切組各83例。兩組病人年齡、性別、腫瘤數量、腫瘤直徑、病理情況和組織學分級等一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組病人基本資料情況比較

2.兩組病人圍術期指標比較見表2。 結果顯示，與電切組比較，激光組病人手術時間、血尿持續時間和尿管留置時間均較短，術中出血量較少，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組病人住院時間比較差異無統計學意義(P>0.05)。

表2 兩組病人圍術期指標比較

3.兩組病人術后并發癥情況比較見表3。結果顯示，與電切組比較，激光組病人術后膀胱穿孔、閉孔神經反射的發生率和術后并發癥的總發生率均較低，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組輸尿管口狹窄和尿道狹窄的發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。

表3 兩組病人術后并發癥情況比較(例，%)

4.兩組病人應激因子水平隨時間變化情況 結果顯示，與電切組相比，激光組病人GSH-Px和SOD在T1、T2和T3時均較高，MDA在T1、T2和T3時均較低，差異具有統計學意義(P<0.05)，見圖1。

圖1 兩組病人應激因子水平隨時間變化情況(A：GSH-Px，B：SOD，C：MDA，aP<0.05)

5.兩組病人術后復發率情況比較見圖2。 術后隨訪5年，激光組10例復發，電切組17例復發，證實無肌層浸潤后，上述病人均再次行電切術。兩組術后5年總復發率和累積無瘤生存率比較差異均無統計學意義。

圖2 兩組病人Kaplan-Meier生存曲線

討論

在膀胱腫瘤的治療中，由于電切術具有創傷小且可反復進行，較好的切割、止血效果，以及能夠較為完整地切除腫瘤，使得電切術在NMIBC病人中的接受度很高，因此國內外指南均將膀胱腫瘤電切術作為NMIBC手術治療的標準方案[4]。Kikuchi 等[5]在2009年報道稱膀胱腫瘤電切術聯合膀胱內灌注化療治療NMIBC病人的3年無復發生存率高達52.8%。少部分MIBC病人僅行膀胱腫瘤電切術而未行根治性膀胱切除術[6]。Audenet 等[7]研究發現，膀胱腫瘤電切術聯合化療治療MIBC病人的2年生存率達到了52.6%，進一步驗證了電切術可靠的療效。

隨著電切術在臨床中的應用，它的一些弊端也越來越多地被關注。一是由于電切環的弧度特征及切割深度的限制，在手術操作過程中多是將腫瘤逐層切除，直至肌層。而這種分段化切除的方式不符合腫瘤切除的原則。二是不完全切除率較高。Gendy 等[8]研究表明，接受電切術的NMIBC病人術后腫瘤殘留率高達75%，這增加了術后腫瘤復發的可能。三是切除的標本中膀胱肌層缺失率高，從而在病理診斷中難易區分腫瘤是T1期還是T2期。激光技術具有安全、精準、高效等特性，已被廣泛應用于腎結石、前列腺增生、尿道狹窄等泌尿外科疾病的治療并取得了很好的療效。鈥激光膀胱腫瘤切除術的安全性和療效都比較客觀，這在李新亮等[9]和Jouglar 等[10]的研究中得到了證實。

與膀胱腫瘤電切術相比，激光切除術采用了脈沖式固體激光光纖束，手術過程中可以快速精準定位并切除病灶。由于其良好的止血效果和較弱的穿透能力，使得在術中能夠更好地止血，減少術中出血，保持手術視野清晰的同時，也能夠減輕對周圍組織的熱損傷。本研究結果顯示，與電切組相比，激光組病人手術時間、血尿持續時間和尿管留置時間均較短，術中出血量較少。這些結果都進一步說明了與電切術相比，激光切除術可以縮短手術時間，減少術中出血，減輕對組織的損傷。膀胱腫瘤電切術過程中會產生局部電流，導致機體發生生理性閉孔神經反射收縮，這也是引起病人術中膀胱穿孔的重要原因[11]。而激光切除術過程中，無局部電流產生，因此不會造成閉孔神經反射，降低了膀胱穿孔的發生率[12]。本研究結果顯示，與電切組相比，激光組病人術后膀胱穿孔、閉孔神經反射的發生率和術后并發癥的總發生率均較低。這些結果都進一步驗證了，激光切除術具有更好的安全性。

本研究結果顯示，激光組病人GSH-Px和SOD在T1、T2和T3時均較高，MDA在T1、T2和T3時均較低。分析其原因，一是激光切除術減少了對組織的刺激和損傷；二是激光切除術手術時間更短，術中出血更少，這使得機體受到的創傷和應激反應減少，進而改善了病人氧化應激指標水平[13]。與膀胱腫瘤電切術分層切割腫瘤不同，激光切除術為非接觸式手術，不僅能夠完整切割腫瘤，而且不會對腫瘤產生擠壓，這些都從理論上減少了腫瘤復發的可能[14]。但本研究結果顯示，術后隨訪5年，兩組病人術后5年總復發率和累積無瘤生存率比較差異均無統計學意義。分析原因可能為：一是雖然電切術在分層切割過程中可能會造成腫瘤細胞的散落，導致術后腫瘤的復發，但膀胱腫瘤的復發不僅受這一因素的影響，還與機體自身、外界環境等多種因素相關。二是可能與本研究樣本數量較少，難以形成顯著性差異有關。在未來的研究中，可以進一步增加樣本量，加入更多因素的數據，以分析兩種手術方式與腫瘤復發之間的相關性。