超聲引導下椎旁神經阻滯麻醉在經皮腎鏡碎石術中的應用

顧杰 李杜漸

治療泌尿系結石包括體外沖擊波碎石術、逆行輸尿管軟鏡手術和經皮腎鏡碎石術(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)[1]。PCNL是治療復雜性腎結石的首選手術方法[2]，手術創傷小，術后恢復快，但PCNL對麻醉方式要求較高，全身麻醉等傳統麻醉方式對心肺功能影響大，手術后并發癥較多，一些病人無法耐受全身麻醉。超聲引導的椎旁神經阻滯(paravertebralblock，PVB)在胸科、乳腺外科等手術中得到廣泛應用,其利用超聲可以快速、準確定位，保證鎮痛效果，同時減少對病人生理功能的影響[3-4]。本研究探討椎旁神經阻滯在PCNL中的可行性、安全性和臨床應用效果。

對象與方法

一、對象

2019年3月～2020年12月在我院確診為上尿路結石并在椎旁神經阻滯麻醉下行PCNL的病人45例。納入標準[4-5]:(1)臨床表現、影像學檢查符合上尿路結石診斷標準；(2) 年齡18～70歲；(3) 美國麻醉醫師協會(ASA)分級為Ⅰ～Ⅲ級；(4)結石直徑≥1.5且<5 cm；(5)至少合并有冠心病心肌梗死、中重度慢性阻塞性肺病、充血性心力衰竭、腦血管意外等內科疾病的一種。排除標準[5-6]：局部麻醉藥物過敏；凝血功能障礙、穿刺部位腫瘤及感染；體重指數(BMI)>30 kg/m2；脊柱畸形。45例病人中，女性7例，男性38例。年齡38～67歲，平均年齡51.2歲，平均BMI為22.9 kg/m2。輸尿管上段結石3例，腎結石42例，其中腎盂結石19例；多發腎結石16例，鹿角形結石7例。結石平均直徑為2.2cm。

二、方法

1.麻醉方法：在PVB開始前10分鐘靜脈注射舒芬太尼5～10 μg，用于減輕穿刺帶來的疼痛。使用彩色多普勒超聲檢查儀,線陣探頭5～20 MHz。通過“12肋出現法”定位胸椎節段，由尾部向頭部移動，依次出現12肋，旋轉探頭以獲取12肋橫斷面影像，移動探頭向內側移動探頭,定位T12橫突，再次向頭部、尾部移動探頭依次定位T8至L1橫突。最后，經超聲引導對患側T8到L1各個椎旁間隙進行神經阻滯。采用Abdallah所描述的“offside”方法在矢狀面進針[7]。穿刺針沿探頭進入對應椎旁間隙自尾側向頭側進針。對于胸椎PVB，注射羅哌卡因直到針刺穿肋橫突上韌帶。行腰椎PVB時，這個神經阻滯的關鍵點是確定橫突間韌帶，因為麻醉需要在這個韌帶下注射。在每個椎旁間隙注射0.5%羅哌卡因5 ml。羅哌卡因的總用量不超過200 mg。這種麻醉方法提供一個覆蓋T7-L2節段皮膚的區域阻滯。如果未達到理想的阻滯狀態，需通過全身麻醉或腰硬聯合麻醉進行補救[8-9]。

2.手術方法：所有病人均采用8/9.8F輸尿管鏡行PCNL。病人取截石位，在膀胱鏡引導下，尿道黏膜行表面麻醉后逆行置入5 F輸尿管導管。病人改俯臥位，用沙墊墊高胸腹部以減小腎臟與體表的距離[10]。使用超聲評估腎盞系統結構、結石位置及穿刺路徑。在超聲引導下，用18 G同軸針精準穿刺靶盞。首選經第11肋間隙或第12肋下間隙腋后線與肩胛線之間的中后盞穿刺。觀察尿液(或生理鹽水)自針道流出后，將0.035英寸斑馬導絲插入集合系統。使用刀片沿導絲切開1 cm皮膚切口，使用連續筋膜擴張器(Cook)擴張，直到18 F鞘插入通道。在輸尿管鏡直視下，用365 μm鈥激光(能量1.0～2.5 J，頻率10～20 Hz，功率10～50 W)進行碎石將結石碎片進行碎塊，用加壓沖洗泵或異物鉗將碎石推出。最后，輸尿管內置入6 F雙J管，腎盂內置入腎造瘺管(14～16 F)[10-12]。因手術時間過長出現焦慮時，術中可靜脈滴注右美托咪定，單次劑量常規是1 μg/kg，10分鐘以上緩慢靜滴；超過65歲按0.5 μg/kg 10分鐘以上緩慢靜滴。監測呼氣末二氧化碳，及時發現病人呼吸抑制情況。

3.觀察指標與評價方式：PCNL術后行腹部(KUB)平片或CT平掃檢查評估手術效果和結石清除率(stone-freerate，SFR)。SFR定義為上尿路中無結石或結石碎片≤2 mm。較大的或有癥狀的殘留結石需要進行二期手術，包括擇期重復進行PCNL,或逆行輸尿管軟鏡手術。術后2～3天腎集合系統內引流尿液顏色清淡后拔除腎造瘺管，4周后拔除雙J管。穿刺過程中如發現大量膿性尿液或大出血，則推遲二期PCNL，先進行抗菌藥物或止血治療。鎮痛效果：通過VAS測量病人在建立碎石通道后、術后6小時和24小時的疼痛強度；記錄病人術后阿片類藥物的使用情況。圍手術期參數：包括激光碎石時間，手術時間，麻醉開始前及麻醉后5分鐘的平均動脈壓、心率、脈搏和血氧飽和度，圍手術期并發癥，失血量，術后排氣時間、術后1個月SFR、住院時間和住院費用等圍手術期參數。術中并發癥包括低血壓、惡心、嘔吐、心動過緩和尿潴留等；通過計算手術前后血紅蛋白變化(ΔHB)水平評估失血[8]。

結果

行椎旁神經阻滯麻醉后40分鐘，均出現從T7到L2區域的針刺感覺喪失。在經皮腎道建立、腎包膜及集合系統擴張、碎石術以及置入腎造瘺管的過程中均未出現中度及以上疼痛，即VAS評分均<4。建立碎石通道后、術后6小時和術后24小時的VAS評分分別為2.7、3.5和2.2。所有病人在術后6小時和術后24小時均未使用阿片類藥物，僅9例病人術后6小時的VAS評分≥4，但在接受非甾體抗炎藥物治療后疼痛得到有效控制(VAS評分<4分)。圍手術期不同時間點的VAS評分。見圖1。

圖1 圍手術期不同時間點的疼痛評分(VAS評分)

平均手術時長為47.6分鐘，平均激光碎石時間18.6分鐘；平均△HB水平為7.7g/L。1例病人有輕微出血，經保守治療后痊愈。2例病人術后體溫超過38.5度，術后第2天體溫恢復正常，1例病人術后出現輕微的嘔吐，臨時肌注甲氧氯普胺10 mg后緩解。所有病人術中均未發生氣胸、局麻藥中毒、心動過緩或呼吸抑制等并發癥。術后平均腸道通氣時間為7.2小時，平均住院時間6.4天，平均住院費用28 343.8(20 000.2～38 852.9)元。術后1個月一期結石清除率高達95.6%，2例有明顯殘留碎片的病人通過行二期輸尿管軟鏡手術達到無石化；另外3個病人殘留碎石≤2 mm可視為治愈。術中血流動力學基本穩定，平均參數見表1。

表1 術中血流動力學變化

討論

Wei等[13]首次報道PCNL。PCNL在盡可能減少創傷的同時提高了結石清除率，是目前治療復雜性腎結石的金標準。通常PCNL是在全身麻醉或腰硬聯合麻醉進行[6]。然而，部分病人存在全麻和椎管內麻醉禁忌，如合并嚴重心腦血管疾病，穿刺部位感染，凝血功能差等。全麻和椎管內麻醉可能會增加術后并發癥發生率，如肺炎、急性尿潴留和惡心等。此外，全身麻醉和椎管內麻醉術后恢復時間較長。加速康復外科的理念要求有效鎮痛的前提下保障心肺功能，減少腸道麻痹、手術應激的發生。該手術需要椎管內麻醉阻滯較高的麻醉平面，致外周血管床擴張，回心血量顯著減少，產生低血壓，心輸出量下降，心率減慢。手術中病人由截石位轉至俯臥位，可使麻醉藥重新分布和過度擴散，致使麻醉平面過高，引起呼吸心跳驟停。PVB是一種區域神經阻滯技術，涉及在椎體附近注射局麻藥來阻滯沿皮區分布的脊神經根[14]。PVB通常用于癌痛和心絞痛治療[6]。本研究證實,PCNL也可以在PVB下進行。研究中所有病人均成功實施PCNL，術中無明顯不良反應，術后無嚴重并發癥發生，且術中以及術后鎮痛效果理想。所有病人術中均未發生氣胸、局麻藥中毒、心動過緩或呼吸抑制等并發癥。通過本研究，可歸結為以下幾點：(1)限制藥物總量，年輕病人羅哌卡因使用總量控制200 mg以下，年老病人控制在150 mg以下；(2)超聲下辯認穿刺針針尖位置，不盲目進針；(3)椎旁阻滯位置是單側T8-L1位置，每個位點注射5 ml藥液，保證麻醉平面相對固定，不會產生較大范圍阻滯。低血壓，心動過緩和呼吸抑制的并發癥發生機率低。

目前認為，導致PCNL術中疼痛的主要原因有兩個：大多數的疼痛由腎包膜和輸尿管通道擴張引起，而不是腎內操作或碎石過程引起；另一個導致疼痛的因素是經皮腎通道的建立[8,14]。碎石道通常在第11～12肋間或12肋下區建立。該區域感覺由T10脊髓至T12脊髓神經支配。這個區域的軀體神經可被胸椎PVB阻斷。腎臟的疼痛被認為是通過T10至L1內臟神經傳遞。輸尿管受T10至L2的內臟神經支配。胸椎聯合腰椎PVB能很好地阻斷這些神經[14]。因此，我們認為，完全阻斷T10至L2的單側脊神經可以在PCNL過程中提供足夠的鎮痛作用。Borle等[15]發現，術前使用布比卡因行PVB，降低了術中芬太尼的用量，并降低了術后VAS評分。

胸椎旁間隙透過脂肪組織在所有胸椎層面上都是連續的，但胸椎旁間隙與腰椎旁間隙之間的延續性仍不確定[16]。本研究中為了確保從T10到L2節段神經完全阻滯，我們在胸腰椎椎旁間隙分別進行了注射。羅哌卡因起效快，藥效持續時間約為6小時。PCNL在PVB下成功的主要因素是腎結石的大小。因此，對于簡單的結石，如直徑2～3 cm的結石，有經驗的泌尿科醫生可以在大約60分鐘內完成手術。本組平均手術時間為47.6分鐘，短于羅哌卡因的有效麻醉時間。

這種麻醉保留了運動功能，允許病人在手術過程合作翻身[17]。在接受PCNL的病人中，術前PVB減少了術中和術后阿片類藥物的消耗、術后疼痛和對止吐藥物的需求。阿片類藥物使用減少一定程度上改善了惡心癥狀，減少了止吐藥的使用[6]。血流動力學穩定性是麻醉病人管理的重要目標，PVB可以減輕麻醉對呼吸和心血管系統的壓力。在本研究中，沒有發生嚴重的循環系統或呼吸系統并發癥。由于神經阻滯的單側節段性，PVB促進術中血流動力學穩定性。病人仍有下肢肌肉力量，這將有利于術后早期活動[17]。更重要的是，PVB具有減少腸道功能障礙、住院費用和住院時間的優點。

盡管PVB在PCNL的應用中具備上述優勢，但最佳阻滯部位以及最佳劑量尚無共識。其次，VAS評分受到主觀疼痛感受的影響，存在導尿管相關膀胱不適的病人可能夸大非手術部位疼痛，導致VAS評分偏高[18]。

本研究為單中心回顧性研究，樣本量小，存在一定的選擇偏倚。未來需要大規模的前瞻性隨機對照研究或薈萃分析來進一步驗證。

綜上所述,超聲引導下椎旁神經阻滯麻醉在經皮腎鏡碎石手術中鎮痛效果顯著,術中血流動力學穩定，并發癥發生率較低。