羅哌卡因復合不同劑量地塞米松用于上肢手術肌間溝臂叢神經阻滯的效果對比

杜京承 侯桂婷 李丹 縱成成

臂叢神經阻滯麻醉(brachial plexus block anesthesia，BPB)是將局麻藥物注射入臂叢神經干而產生相應支配區域神經傳導阻滯的方式。羅哌卡因作為常用的長效酰胺類局麻藥，具有發揮效應時間短，副作用少的優點[1]。有研究表明，病人對手術的恐慌感以及應激性創傷均會導致機體產生大量氧自由基，影響鎮痛效果[2-3]。地塞米松就是一種較為理想的麻醉藥物輔助劑，在臨床上常被用于預防全麻和神經阻滯術后產生的惡心、嘔吐反應[4]。有研究發現，地塞米松作為麻醉術中輔助用藥可以達到較好的止痛功效，且風險收益比更好[5]。本文分析0.5%羅哌卡因復合不同劑量的地塞米松的效應關系。

對象與方法

一、對象

本研究為前瞻性隨機對照研究，試驗獲得本院倫理委員會批準。2020年3月～2021年7月我院收治行擇期上肢手術并行肌間溝臂叢神經阻滯病人100例，年齡18～65歲，男52例，女48例，均為擇期手術病人。隨機將其分為對照組和A、B、C、D共5組，每組各20例。5組病人一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。 納入標準：(1)行擇期上肢手術病人，包括上臂手術、前臂手術等；(2)美國麻醉醫師協會分級Ⅰ～Ⅱ級；(3)病人自愿參加本試驗。排除標準：嚴重臟器疾病且無法實施手術；對本研究使用藥物存在過敏；穿刺部位感染；術前使用鎮痛藥物。

表1 各組病人一般資料比較

二、方法

1.在超聲引導下穿刺至肌間溝臂叢神經根處，緩慢推注麻醉藥物。對照組給予0.5%羅哌卡因(國藥準字：H52020477，河北一品制藥股份有限公司)20 ml+生理鹽水1 ml；A組給予0.5%羅哌卡因20 ml+地塞米松(天津金耀藥業有限公司，國藥準字：H12020514，規格：5 mg·1 ml)1 mg，B組給予0.5%羅哌卡因20 ml+地塞米松2 mg，C組給予0.5%羅哌卡因20 ml+地塞米松3 mg，D組給予0.5%羅哌卡因20 ml+地塞米松4 mg。阻滯完成后視麻醉起效時間開始手術。

2.觀察指標：(1)記錄各組在麻醉前、麻醉后5分鐘、手術結束后6小時的平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)、心率(heart rate，HR)。(2)使用消毒鈍性針頭或棉簽刺激手指、前臂及肘部皮膚感覺，采用視覺模擬評分法(visual analog score，VAS)評估感覺阻滯效果，記錄注藥結束至感覺神經阻滯起效時間(T1)；運動神經阻滯效果判定用改良Bromage評分法[6]，患肢未出現運動神經阻滯，0分；上肢在抬高伸直期間發生障礙，但腕關節、肘關節活動可，1分；上肢不能活動肘關節，但可活動腕關節，2分；腕關節無法活動，而掌指關節則能夠活動，3分；上肢出現了完全的阻滯，4分。記錄給藥完畢到Bromage為1分之間的時長，將其看做神經阻滯發揮效應的時間(T2)；以T1至病人感覺上肢疼痛VAS評分超過4分之間的時長作為神經阻滯的維持時間(T3)、將T2至病人的上肢改良Bromage評分在1分以下之間的時長為神經阻滯維持的時間(T4)。(3)分別于術前、術后24小時空腹抽取靜脈血，采用放射免疫法測定病人去甲腎上腺素(norepinephrine ，NE)、腎上腺素(epinephrine，E)和皮質醇(cortisol，Cor)水平。(4)記錄各組病人術中及術后出現惡心、嘔吐、低血壓、竇性心動過緩、霍納綜合征等不良反應情況。

三、統計學處理

結果

1.各組病人神經阻滯前后MAP、HR變化：5組病人在麻醉前、麻醉后5分鐘、麻醉結束后6小時內MAP、HR水平比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 各組病人神經阻滯前后MAP、HR水平變化

2.各組病人感覺、運動阻滯情況比較：A、B、C、D 4組病人感覺、運動神經阻滯維持時間明顯長于對照組，且隨著地塞米松用量增加，感覺、運動神經阻滯維持時間逐漸延長，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 各組病人感覺、運動阻滯情況比較

3.各組病人應激反應指標比較：術后24小時各組NE、E及Cor水平均不同程度升高，但C、D兩組NE、E、Cor水平低于對照組、A組、B組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 各組病人應激反應指標比較(mmol/L)

4.各組病人不良反應比較：5組術中及術后不良反應比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表5。

表5 各組病人不良反應比較

討論

上肢手術常用的麻醉方法為臂叢神經阻滯，其發揮作用迅速，維持時間較長，具有很好的鎮痛效果，與全身麻醉比較，更易觀察病人身體各個指標變化。羅哌卡因是長效酰胺類局麻藥，對中樞神經系統影響較小，鎮痛效果確切，感覺運動阻滯分離，但受到機體應激反應的影響，不同個體需求的麻醉劑量不一，造成麻醉藥的浪費，也帶來不必要的不良反應。地塞米松是一種常用于抗毒、抗炎、抗休克的糖皮質激素。有研究指出，地塞米松聯合羅哌卡因能夠起到延長麻醉阻滯時間的效果[7]。李美等[8]報道，接受地塞米松治療的病人在麻醉過程中會出現運動阻滯持續時間延長，但其對地塞米松是否能夠抑制應激反應未做出明確說明。

本研究結果顯示，5組病人麻醉前、麻醉后5分鐘、麻醉結束后6小時內MAP、HR水平比較，差異無統計學意義，說明在臂叢神經阻滯中加入地塞米松并不會對病人的基礎生命體征產生負面影響；進一步研究顯示，A、B、C、D 4組病人感覺、運動神經阻滯維持時間明顯長于對照組，且隨著地塞米松劑量增加，感覺、運動神經阻滯維持時間逐漸延長，說明了在羅哌卡因麻醉中加入地塞米松的確能夠提高麻醉效果，論證了國外一些研究的結果[9-10]。分析認為，地塞米松作為一種長效糖皮質激素，親脂性強，與羅哌卡因混合后能夠讓藥液的酸堿度及脂溶性上升，方便神經鞘膜結合麻醉藥，縮短起效的時間。在延長感覺運動阻滯時間方面，我們認為，糖皮質激素可在一定程度上使血管收縮，減緩局麻藥物吸收，延長了局麻藥物作用時間。另有研究表明，地塞米松可以抑制鉀通道活性，緩解疼痛[11]。有研究證實，地塞米松的分子排列和空間結構復雜，且具有很強的親脂性，將地塞米松加入羅哌卡因中可以增加其脂溶性，神經鞘膜結合麻醉藥，從而縮短麻醉效果的發揮時間[12]；另外，作為載體的地塞米松能夠在一定程度上使得局部血管收縮，減緩羅哌卡因局部代謝，延長了臂叢神經阻滯作用時間[13]。

手術的應激反應是影響麻醉效果的一個重要原因，減輕病人的應激反應不但能夠促進機體康復，還能夠達到更佳的麻醉效果。如何減輕術中病人機體的應激反應一直是麻醉醫生研究的一個重要課題。本研究中，在應激反應指標方面，術后24 小時各組NE、E、Cor水平均不同程度升高，但C、D兩組NE、E、Cor水平低于對照組、A組、B組，說明地塞米松在病人麻醉中能減輕機體應激反應，為病人術后更快地恢復提供有力條件，分析認為，地塞米松能夠抑制致炎物質緩激肽、5-HT和前列腺素的產生，增強止痛效果；同時，地塞米松提高了血管對兒茶酚胺的敏感性，抑制創傷部位前列腺素的合成和氧化酶的活性，使得局部應激狀態減弱，更有利于病人術后的恢復[14]。

各組病人不良反應發生率比較，差異無統計學意義，說明在羅哌卡因中加入地塞米松并不會危害病人身體健康，安全可靠。有研究指出，在羅哌卡因神經阻滯麻醉中不良反應發生率為7%～33%，多為一些輕度的惡心嘔吐、皮疹、一過性低血壓等，復合加入地塞米松后并不會增加不良反應發生率[15-16]。

本研究結果表明，在神經阻滯中加入地塞米松，安全劑量下隨著劑量的增加，其麻醉效果越好。本研究樣本量較小，后期需要大樣本研究論證；另外本研究中臂叢神經阻滯使用的羅哌卡因劑量均為20 ml，對于地塞米松是否可減少麻醉藥用量仍需要進一步研究。

綜上所述，羅哌卡因復合地塞米松臂叢神經阻滯麻醉能夠延長病人神經阻滯時間、降低機體應激反應，且在地塞米松安全劑量范圍內，隨著劑量增加，這種優勢更加明顯。