全身麻醉復合骶管阻滯對小兒腹腔鏡巨結(jié)腸根治術預后的影響

汪潔 許愛軍

先天性巨結(jié)腸(hirschsprung’s disease,HD)是小兒消化道常見畸形，居消化道畸形第2位，其發(fā)生率為1∶2 000～1∶5 000，男孩發(fā)病率高于女孩，是腸神經(jīng)系統(tǒng)在胚胎期的發(fā)育障礙而引起遠端腸管粘膜下及肌層無神經(jīng)節(jié)表現(xiàn)[1],其典型的臨床表現(xiàn)為胎便排出及排盡時間延遲，漸進性加重的頑固性便秘。手術是治療HD最有效的方法，但HD根治術近、遠期并發(fā)癥較多。如何有效地預防和減少術后并發(fā)癥，是提高HD手術成功率的關鍵因素。研究發(fā)現(xiàn)，硬膜外麻醉可以減少結(jié)腸手術術后的并發(fā)癥,改善預后[2]。骶管阻滯屬于硬膜外麻醉的一種，是小兒臨床麻醉及術后鎮(zhèn)痛的常用阻滯技術。本研究分析骶管阻滯是否可以減少小兒腹腔鏡下巨結(jié)腸根治術的并發(fā)癥并改善預后。

對象與方法

一、對象

2016年1月1日～2018年12月31日期間在我院行腹腔鏡下先天性巨結(jié)腸根治術患兒229例，根據(jù)麻醉方式分為單純?nèi)砺樽斫M(G組)及全身麻醉復合骶管阻滯組(GC組)。納入標準：(1)年齡0～12歲，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級；(2)擇期行小兒HD手術。排除標準：急診手術；局部感染；有出血傾向；先天性脊柱裂等異常；神經(jīng)系統(tǒng)疾病；嚴重的肝、腎、肺和心臟疾病。該研究通過華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院倫理委員會批準(倫理批號TJ-IRB20190607)。兩組患兒年齡、性別、BMI等比較，差異無統(tǒng)計學意義差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

表2 兩組患兒手術時間、麻醉時間、PACU停留時間及住院時間

二、方法

患兒入手術室后，監(jiān)測血壓、心電圖、指氧飽和度及體溫(口咽溫或鼻咽溫)，麻醉誘導給予鹽酸戊乙奎醚0.01 mg/kg、地塞米松0.1 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg、順式阿曲庫銨0.15 mg/kg，進行氣管插管。麻醉維持給予2～3%七氟烷持續(xù)吸入。GC組患兒取側(cè)臥位，雙下肢曲屈，行骶管阻滯，給予0.2%的羅哌卡因1 ml/kg(即2 mg/kg，最大容量不超過20 ml)。

三、統(tǒng)計學分析

結(jié)果

1.兩組患兒術中體溫變化：手術開始時兩組患兒均采用WarmTouch保溫系統(tǒng)進行保溫，使患兒體溫均維持在正常范圍(36～37 ℃)，當患兒體溫達到37.1 ℃時停止加溫。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，G組患兒體溫隨著手術時間延長逐漸升高達38 ℃左右，部分患兒在手術進行至3小時左右時，體溫最高可達39 ℃，需要給予物理降溫，而GC組患兒體溫未發(fā)現(xiàn)超過37.5 ℃。兩組體溫變化在手術進行至2小時以上時，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見圖1。

圖1 兩組患兒術中體溫變化,與G組相比，aP<0.05;與G組相比，bP<0.01

2.兩組手術時間、麻醉時間、麻醉后監(jiān)測治療室(PACV)停留時間及住院時間比較見表2。結(jié)果表明，與G組相比，GC組麻醉時間、手術時間略短，但無明細差異(P>0.05)。GC組患兒PACU停留時間及住院時間均略短于G組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3.術后并發(fā)癥及二次手術率比較見表3。通過調(diào)閱患兒的電子病歷系統(tǒng)，包括二次及以上住院病歷，從中查取術后有無并發(fā)癥如術后出血、切口裂開、腸瘺、腸梗阻、多器官功能障礙綜合征(MODS)等、是否進行二次手術。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，GC組患兒術后并發(fā)癥及二次手術率均顯著低于G組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表3 兩組病人術后并發(fā)癥及二次手術率比較(例)

討論

小兒HD手術根據(jù)患兒病情可選擇不同的手術方式[3]。腹腔鏡技術已經(jīng)廣泛用于HD根治術，但術后仍存在一些并發(fā)癥包括腸梗阻、腸瘺等[4]，部分患兒需經(jīng)歷二次以上的反復手術。

研究發(fā)現(xiàn)，硬膜外麻醉及鎮(zhèn)痛可以促進成人腹部手術后的胃腸功能恢復，縮短住院時間，改善預后[2,5]，其機制可能包括以下幾個方面，首先，通過硬膜外鎮(zhèn)痛減弱神經(jīng)內(nèi)分泌應激反應，防止手術和全身麻醉引起的免疫抑制。如術中使用胸段硬膜外阻滯可降低應激反應，預防應激誘導的圍手術期促炎性淋巴細胞功能損害[6]。硬膜外阻滯可抑制炎性因子如TGF-β、IL-6的表達，促進抗炎因子IL-10表達，減少結(jié)腸術后并發(fā)癥[7]；其次，硬膜外阻滯抑制經(jīng)典的內(nèi)分泌代謝反應，如兒茶酚胺、皮質(zhì)醇激素的分泌等；第三，由于硬膜外局麻藥產(chǎn)生有效的鎮(zhèn)痛作用，可以減少其它全身麻醉藥及阿片類藥物使用，避免了阿片藥物的胃腸道副作用。而且，硬膜外鎮(zhèn)痛可允許病人早期口服營養(yǎng)，進一步改善合成代謝-分解代謝平衡[8]。

骶管阻滯屬于硬膜外麻醉的一種，常用于小兒麻醉，其用于小兒手術具有明顯的優(yōu)勢，首先，容易操作且安全性高，麻醉效果確切；其次，與全身麻醉或鎮(zhèn)靜藥物同時使用，不但可以顯著減少術中的吸入麻醉藥及阿片類藥物的用量，還可降低術后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率[9]。一項系統(tǒng)分析發(fā)現(xiàn)，骶管阻滯可以降低小兒心臟手術的應激反應，縮短術后住院時間，改善預后[10]。骶管硬膜外麻醉加全身麻醉對減少尿道下裂修復術中失血有良好效果，且縮短手術時間和減少止痛藥的使用[11]。

小兒骶管容積相對較小，而脂肪組織較為疏松，注入骶管的藥物容易擴散，阻滯平面可達第6～8胸椎，不僅可以滿足手術肛門部操作，還可以減少腹腔鏡手術中的一些牽拉反射，使腸管收縮、肛門松弛，有利于術野暴露、便于手術操作。故本研究中，全身麻醉復合骶管阻滯組的手術時間相對較短，同時，骶管阻滯能阻滯相關交感神經(jīng)，降低緊張性，能從一定程度上避免二氧化碳氣腹及鎮(zhèn)痛不全導致的交感-腎上腺髓質(zhì)興奮。從而降低腹腔鏡HD根治術患兒術后并發(fā)癥及二次手術率。

小兒接受外科手術時，由于術野消毒及操作等各種因素，及全身麻醉本身導致的能量消耗和熱量產(chǎn)生減少，溫度調(diào)節(jié)能力減弱，從而導致核心降低溫度。即使在硬膜外復合全身麻醉的腹部手術病人，常需要進行保溫措施來避免術中的低體溫。McHoney 等[12]發(fā)現(xiàn)，兒童腹腔鏡手術中，即使使用了常溫的二氧化碳進行氣腹，但在氣腹90分鐘后，患兒表現(xiàn)為耗氧量和核心溫度增加，體溫從術前平均36.4 ℃上升到平均37.4 ℃，這些變化在年幼的兒童中更為顯著。其機制與術中高代謝反應有關。我們在小兒腹腔鏡HD根治術的患兒術中發(fā)現(xiàn)，單純?nèi)砺樽斫M患兒的體溫呈上升趨勢，而復合骶管阻滯組患兒體溫相對正常，據(jù)此我們推測，骶管阻滯可能有效降低腹腔鏡巨結(jié)腸根治術中的高代謝反應，從而維持術中的核心溫度在正常范圍。

本研究存在一定的局限性。首先，術中應激反應可以通過監(jiān)測血糖及激素水平等反應，但回顧性分析對于患兒術中輸注液體種類無法進行控制，部分患兒存在輸注5%～10%葡萄糖液的情況，無法根據(jù)術中血糖水平進行判斷。復合骶管阻滯組病例數(shù)相對較少，還需要進一步開展多中心、大樣本、隨機對照試驗。

綜上所述，全身麻醉復合骶管阻滯可能減少腹腔鏡HD根治術患兒術后并發(fā)癥及二次手術率，這可能與骶管阻滯抑制應激及減輕術中高代謝反應有關。