“宣肺續骨湯”聯合常規療法治療氣滯血瘀型單純性肋骨骨折37 例臨床研究

李逸梅 龔旭初 周靈杰 丁 偉

（南通市中醫院，江蘇南通 226001）

肋骨骨折是最為常見的胸部外傷，臨床可分為單根、多根或多根多處肋骨骨折，特別是多發性肋骨骨折，常合并肺挫裂傷、血氣胸等，傷情復雜，病情多變，易引發呼吸衰竭或循環衰竭[1-3]。臨床大部分患者為單純性肋骨骨折，無明顯斷端移位、無嚴重合并癥、無手術指征，可能因骨折斷端損傷局部供血的動靜脈，導致骨折愈合不佳，進而損傷周圍組織引起周圍組織水腫，更甚者出現局部壞疽。疼痛是單純性肋骨骨折的主要臨床表現，隨呼吸、咳嗽及噴嚏而加重，可誘發肺不張、肺炎，嚴重影響患者生活質量。西醫治療單純性肋骨骨折主要采取保守治療[4]，療程長，效果也不盡如人意。近年來，中醫藥治療單純性肋骨骨折已成為研究熱點之一，且臨床療效較好。全國名老中醫龔旭初主任醫師認為，單純性肋骨骨折患者多見氣滯血瘀證，治宜活血化瘀止痛，在繼承陳實功的正宗派理論，傳承陳照、陳鴻賓等名醫學術思想的基礎上，化裁“傷科第一方”復元活血方為宣肺續骨湯，臨床療效滿意。本研究觀察了在西醫常規療法基礎上加用宣肺續骨湯對氣滯血瘀型單純性肋骨骨折患者疼痛程度、腫脹指數、胸腔積液、凝血指標以及鈣磷乘積值等方面的影響，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2020年1月至2021年6月于南通市中醫院中醫外科確診為單純性肋骨骨折且辨證屬氣滯血瘀型的患者80例，按照隨機數字表法隨機分為治療組和對照組各40例。治療組3例患者因未按時服藥而脫落，對照組5例患者因未按時隨訪檢測而脫落，最終治療組完成37例，對照組完成35例。治療組男22例，女15例；平均年齡（56.73±11.20）歲；平均病程（6.11±4.55）h；輕癥（斷骨只有一處骨折）28例，重癥（斷骨有一處以上骨折）9例。對照組男19例，女16例；平均年齡（54.80±11.87）歲；平均病程（6.54±4.31）h；輕癥29例，重癥6例。2組患者性別、年齡、病程等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經南通市中醫院倫理委員會審核批準（倫理批號：通中院﹝2020﹞字008）。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 參照《外科學》（第9版）[5]中單純性肋骨骨折診斷標準擬定。有明確胸部外傷史；胸部疼痛，深呼吸及咳嗽時加重，偶有痰中帶血；局部壓痛，胸部擠壓征（+），可有骨擦音；查胸部CT（平掃+三維重建）示：肋骨骨皮質不連續，無明顯斷端移位，無明顯血氣胸等嚴重并發癥。

1.2.2 中醫辨證標準 參照《中醫病證診斷療效標準》[6]中的相關標準并結合本科室主任醫師的臨床經驗，擬定氣滯血瘀型單純性肋骨骨折中醫辨證標準：胸脅胸壁疼痛，痛處固定，局部可見瘀斑，呼吸及咳嗽時疼痛加重或伴有胸悶及呼吸困難，舌質淡紫，苔薄白，脈弦或緊。

1.3 納入標準 符合單純性肋骨骨折西醫診斷標準和氣滯血瘀證中醫辨證標準；無手術指征，無嚴重合并癥；骨折后24 h內就診；年齡18～75歲；愿意接受本研究的治療方法，并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 合并嚴重血氣胸、肺不張等其他損傷者；合并有心、腦、肝、腎等嚴重原發性疾病者；凝血功能異常，長期抗凝治療者；過敏體質者；妊娠期、哺乳期女性患者。

1.5 剔除及脫落標準 未按規定劑量及頻次服藥者；未按規定時間隨訪者；治療期間出現嚴重不適者。

2 治療方法

2.1 對照組 予常規治療措施，如常規護理、止痛、霧化吸入等。常規護理：胸外科護理常規，二級護理，使用肋骨固定帶外固定4周，不影響正常呼吸即可；止痛：常規選用酮咯酸氨丁三醇注射液（倍特藥業有限公司，批準文號：國藥準字H20193141，批號：211208，規格：15 mg/支）肌肉注射，1支/次，2次/d，治療2 周；霧化吸入：吸入用布地奈德混懸液（長風藥業股份有限公司，批準文號：國藥準字H20203357，批 號：2207004，規 格：1 mg/支）、硫酸特布他林霧化吸入用溶液（弘森藥業股份有限公司，批準文號：國藥準字H20203435，批號：245220118，規格：2 mL/支），每次各用1支，2次/d，治療2 周。

2.2 治療組 在對照組治療的基礎上加用中藥湯劑宣肺續骨湯口服。藥物組成：酒大黃10 g，柴胡10 g，桃仁10 g，紅花10 g，三七5 g，當歸10 g，赤芍10 g，骨碎補10 g，續斷10 g，防風10 g，白芷10 g，制乳香10 g，制沒藥10 g，炙甘草5 g，麻黃5 g，桑白皮10 g，地骨皮10 g，魚腥草10 g，款冬花6 g，杏仁6 g。中藥湯劑由南通市中醫院制劑室提供。每日1劑，水煎200 mL，分早晚溫服，連續服用4 周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標

3.1.1 疼痛程度評分 比較2組患者治療前及治療1、2、4周后疼痛程度評分。采用視覺模擬評分法（VAS）[7]對疼痛程度進行評價，以0～10分表示胸部疼痛情況，0分表示無疼痛，10分表示難以忍受的劇烈疼痛。

3.1.2 腫脹指數評分 比較2 組患者治療前、治療3 d后及治療1、2 周后腫脹指數評分。按照《中華風濕病學》[8]中腫脹指數評分標準：0 分，無腫脹；1分，輕度腫脹，皮紋變淺，但清晰可辨；2 分，中度腫脹，皮紋變淺，模糊；3 分，重度腫脹，皮紋消失甚至伴積液。

3.1.3 胸腔積液發生情況 比較2組患者治療前及治療1、4周后胸腔積液發生情況。根據胸部CT檢查評估胸腔積液情況：CT示肋膈角清晰銳利，則無胸腔積液；CT示肋膈角圓鈍，則有胸腔積液。統計各時期2組患者發生胸腔積液的人數占比。

3.1.4 凝血指標 分別于治療前、治療2周后清晨空腹狀態下取2組患者肘部正中靜脈血5 mL，采用全自動生化分析儀（日本希森美康公司，型號：CS-5100）檢測凝血酶原時間（PT）、部分凝血酶原時間（APTT）、凝血酶時間（TT）及纖維蛋白原（FIB）、D-二聚體含量等凝血指標。

3.1.5 鈣磷乘積值 于治療前及治療2、4周后清晨空腹狀態下取患者肘部正中靜脈血5 mL，采用全自動生化分析儀（梅州康立高科技有限公司，型號：K-Lite 8B SERIES）檢測血鈣和血磷值，換算后計算鈣磷乘積值。

3.2 臨床療效判定標準 參考《中醫病證診斷療效標準》[6]擬定單純性肋骨骨折療效判定標準。治愈：胸壁局部疼痛消失，咳嗽或深呼吸時無疼痛，CT示無明顯胸腔積液；顯效：胸壁局部輕微疼痛，咳嗽或深呼吸時稍有疼痛，CT示無明顯胸腔積液；有效：胸壁局部稍疼痛，咳嗽或深呼吸時疼痛加重，尚能忍受，不影響基本生活，CT示少許胸腔積液，無氣胸；無效：胸壁局部疼痛并影響睡眠，影響食欲，CT示積液吸收不明顯。愈顯率=（治愈例數+顯效例數）/總例數×100%。

3.3 統計學方法 采用SPSS 18.0統計軟件對數據進行分析。對計量資料行正態性檢驗，符合正態分布，用（±s）表示，采用方差分析；不符合正態分布，以中位數[四分位間距]表示，采用非參數秩和檢驗。計數資料采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

3.4 治療結果

3.4.1 2組患者治療前后疼痛程度評分比較 治療前2組患者疼痛程度評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）；治療前后組內及治療后組間評分比較結果見表1。

表1 治療組與對照組患者治療前后疼痛程度評分比較（±s） 單位：分

表1 治療組與對照組患者治療前后疼痛程度評分比較（±s） 單位：分

注：與本組治療前比較，**P＜0.01；與對照組同期比較，△P＜0.05，△△P＜0.01。

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3.4.2 2組患者治療前后腫脹指數評分比較 治療前2組患者腫脹指數評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）；治療前后組內及治療后組間評分比較結果見表2。

表2 治療組與對照組患者治療前后腫脹指數評分比較（±s） 單位：分

表2 治療組與對照組患者治療前后腫脹指數評分比較（±s） 單位：分

注：與本組治療前比較，**P＜0.01；與對照組同期比較，△P＜0.05。

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3.4.3 2組患者治療前后胸腔積液發生情況比較 治療前2組患者胸腔積液發生情況比較差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后組間比較結果見表3。

表3 治療組與對照組患者治療前后胸腔積液發生情況比較（±s） 單位：例（%）

表3 治療組與對照組患者治療前后胸腔積液發生情況比較（±s） 單位：例（%）

注：與對照組同期比較，△P＜0.05。

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3.4.4 2組患者治療前后凝血指標比較 治療前2組患者各項凝血指標比較差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療前后組內及治療后組間各項凝血指標比較結果見表4。

表4 治療組與對照組患者治療前后凝血指標比較（±s）

表4 治療組與對照組患者治療前后凝血指標比較（±s）

注：與本組治療前比較，**P＜0.01；與對照組同期比較，△P＜0.05，△△P＜0.01。

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3.4.5 2組患者治療前后鈣磷乘積值比較 治療前2 組患者鈣磷乘積值比較差異無統計學意義（P＞0.05）；治療前后組內及治療后組間鈣磷乘積值比較結果見表5。

表5 治療組與對照組患者治療前后鈣磷乘積值比較（±s） 單位：mg/dL

表5 治療組與對照組患者治療前后鈣磷乘積值比較（±s） 單位：mg/dL

注：與本組治療前比較，**P＜0.01；與對照組同期比較，△P＜0.05，△△P＜0.01。

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3.4.6 2組患者治療前后臨床療效比較 見表6。

表6 治療組與對照組患者臨床療效比較

4 討論

肋骨骨折多由暴力外傷所致，對于無手術指征的單純性肋骨骨折，西醫采用保守治療，多從緩解骨折后的炎癥反應、避免肺部感染、減輕局部疼痛出發，給予外固定及預防性使用抗生素、激素和消腫、止痛、化痰藥物，這些藥物長期使用可能帶來一定的副作用。

肋骨骨折可歸屬于中醫學“骨折”“胸痛”等范疇。《內經》曰：“圣人陳陰陽，筋脈和同，骨髓堅固，氣血皆從。”氣血濡養著經脈骨骼，骨骼氣血相輔相成，當骨折傷及氣血，血離經脈，導致氣血瘀阻。“損傷等證，腫不消，色不變，此運氣虛而不能愈，當助脾胃壯氣血為主”，強調了氣血對損傷后骨折愈合的重要性。我們結合多年臨床實踐認為，單純性肋骨骨折患者早期多由暴力外傷后致氣血失和，不通則痛，且患者因疼痛減少呼吸幅度及自主咳嗽，易出現肺不張、肺部感染等并發癥，治療應以活血化瘀止痛為主，兼保護肺臟功能。宣肺續骨湯以“傷科第一方”復元活血方為基礎加減而成。方中重用大黃入血分，蕩滌凝瘀敗血，并加以酒制，強化祛瘀之功，兼清胃腸積熱，可改善外傷后患者大便難解之癥，現代研究也證實其能有效治療骨折后腹脹便秘[9]；柴胡疏肝調氣，并可引諸藥入肝經。二藥升降并用，以攻散肋下之瘀滯。桃仁、紅花、三七、當歸、赤芍從血論治，活血消腫、散瘀止痛。治療肋骨骨折重點在于糾正氣滯血瘀之證，瘀不去則新血不生、骨不接，而新生之血可以濡養骨骼，加速骨折愈合。另外，此類患者的疼痛多為血瘀導致的不通則痛，通過活血化瘀消腫可促進積血吸收，減輕疼痛。現代藥理學研究證實，活血化瘀藥通過擴張毛細血管改善微循環的血流速度，加速血凝塊及代謝產物的清除，改善骨折斷端局部血液循環，增加局部骨痂厚度，還可加快軟組織損傷修復和水腫吸收，從而達到促進血胸吸收、骨折愈合的目的[10-11]。骨碎補、續斷歸腎經，腎主骨生髓，兼行血通脈，補而不滯，續筋接骨，療傷止痛；防風、白芷相伍通滯散結，使瘀毒從外透解；制乳香、制沒藥行血散瘀、利氣通絡，血行氣利則疼痛自止；炙甘草緩急止痛，并調和諸藥；麻黃宣肺化痰，桑白皮、地骨皮、款冬花、杏仁、魚腥草清瀉肺熱、化痰止咳。全方共奏祛瘀止痛、宣肺化痰之功。宣肺續骨湯利用大量活血化瘀藥改善骨折腫脹疼痛，促進骨質愈合，同時也改善骨折后易出現的便秘癥狀，更輔以宣肺化痰藥來預防骨折后易出現的肺不張及肺部感染等并發癥。

臨床觀察發現，肋骨骨折局部腫脹多在外傷后2～3 d最為嚴重，2周內基本消退，而疼痛可持續更長時間。本研究表明，加用宣肺續骨湯治療1、2、4周后，患者疼痛程度均較治療前明顯緩解，且明顯低于同期對照組。加用宣肺續骨湯治療3 d后局部腫脹較前加重，可能與組方中有活血化瘀藥有關，但與同期對照組相比差異無統計學意義；在治療1、2周后腫勢均較治療前明顯緩解，且在治療1周后較同期對照組緩解更為明顯。說明加用宣肺續骨湯不僅可以在早期快速減輕氣滯血瘀型單純性肋骨骨折患者的疼痛及腫脹，同時能更好地改善患者遠期的疼痛感。肋骨骨折后的局部炎癥反應及局部肺挫傷是導致胸腔積液的主要原因，有學者認為早期口服具有活血作用的藥物可能會導致胸腔積液增多，本研究表明，早期口服宣肺續骨湯不會增加胸腔積液的發生率，并且遠期的胸腔積液吸收情況明顯優于對照組。臨床發現，骨折患者入院時，血液呈現高凝狀態，出現凝血指標異常，血液黏稠度增加，血流速度減慢，存在血栓風險，對局部血液循環、組織代謝產生直接影響[12]，這也是患者局部腫脹的原因之一，而2 周后多穩定。本研究發現，加用宣肺續骨湯在骨折早期能明顯延長PT、APTT、TT，降低D-二聚體含量，表明中藥通過延長凝血時間、降低血液高凝狀態，促進血液循環，從而防止血栓發生，加快骨折部位修復。骨折的愈合是一個連續的過程，其中鈣、磷在骨的修復過程中起著關鍵作用。本研究發現，加用宣肺續骨湯能升高肋骨骨折患者血鈣磷乘積值，有助于鈣鹽的生成和沉淀，對縮短骨折愈合時間、促進骨質愈合有積極作用。

綜上，在常規療法基礎上加用宣肺續骨湯治療氣滯血瘀型單純性肋骨骨折，可有效減輕患者疼痛程度，較早改善腫脹情況，促進胸腔積液吸收，改善血液循環，以促進骨折部位修復，防止血栓發生，促進骨折愈合，顯著提高臨床療效，值得推廣。下一步擬擴大樣本量，并對宣肺續骨湯治療肋骨骨折的作用機制進行深入研究，以更好地指導臨床用藥。