“九味清脂膏”治療肝郁脾虛型非酒精性脂肪性肝病68 例臨床研究

陸瑋婷 劉麗娜 史會連 方南元 方 晶 陳沁磊 喬 飛

（南京中醫藥大學附屬醫院，江蘇南京 210029）

非酒精性脂肪性肝?。╪on-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）是一種與遺傳和環境等多因素相關的疾病，疾病譜包括非酒精性肝脂肪變、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）、肝硬化等[1]，近年來患病率迅速上升。NAFLD定義為超過5%的肝細胞存在脂肪變性，無過量飲酒（飲酒折合成乙醇量：男性＜30 g/d，女性＜20 g/d）。胰島素抵抗、代謝綜合征、2型糖尿病在NAFLD的發病機制中起著重要作用[2-3]。NASH是肝硬化和肝細胞癌發生的重要階段，對其進行及時有效的干預可阻止病情進展[4]。目前針對NAFLD的常規治療藥物如細胞膜穩定劑、抗氧化劑等雖能在一定程度上減輕肝臟炎癥，但多樣的發病機制、漫長的演變過程以及不同人群臨床特征的差異限制了這些藥物的治療效果[5]。

中醫辨證運用活血化瘀、疏肝理氣、化濁降脂、清利濕熱之法治療NAFLD，在改善癥狀、保護肝功能等方面有積極意義，中藥還可以作用于腸道微生物，以穩定腸道黏膜屏障功能，抑制肝臟炎癥反應[6-7]。“九味清脂膏”為南京中醫藥大學附屬醫院治療NAFLD的經驗方（國家發明專利202011429777.1）。實驗研究表明，九味清脂膏可以改善高脂飲食誘導的NASH小鼠的肝臟炎癥（相關研究結果即將發表）；臨床實踐發現，九味清脂膏能改善NAFLD患者的肝功能指標[8]。本研究以肝臟炎癥指標及血脂標志物水平結合肝臟磁共振質子密度脂肪分數（magnetic resonance imaging proton density fat fraction，MRI-PDFF）測定來評估九味清脂膏對NAFLD患者的治療作用，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2018年1月至2020年12月于南京中醫藥大學附屬醫院感染科確診為NAFLD的患者120例，采用隨機數字表法按2∶1的比例隨機分為治療組80例與對照組40例，其中治療組12例、對照組2例患者因疫情脫落，最終納入樣本總量為106例。治療組68例：男41例，女27例；平均年齡（36.04±11.16）歲；平均體質量指數（BMI）為（27.70±4.24）kg/m2。 對 照 組38例：男24例，女14例；平 均 年 齡（35.42±10.17）歲；平 均BMI為（27.87±3.56）kg/m2。2組患者性別、年齡、BMI等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經南京中醫藥大學附屬醫院倫理委員會審核批準（2018NL-150-02）。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 按照《非酒精性脂肪性肝病防治指南（2018更新版）》[1]中非酒精性脂肪性肝病的診斷標準。

1.2.2 中醫辨證標準 參照《非酒精性脂肪性肝病中醫診療專家共識意見（2017）》[9]并結合臨床經驗擬定NAFLD肝郁脾虛證中醫辨證標準。主癥：右脅肋脹滿或走竄作痛，每因煩惱郁怒誘發。次癥：腹脹，便溏，腹痛欲瀉，乏力，胸悶，善太息。舌脈：舌淡邊有齒痕，苔薄白或膩，脈弦或弦細。具備主癥1項、次癥2項，結合舌脈，即可辨證。

1.3 納入標準 符合NAFLD西醫診斷標準以及肝郁脾虛證中醫辨證標準；肝臟MRI-PDFF＞5%；年齡16～80歲；自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 長期飲酒者，折合成乙醇量：男性≥30 g/d，女性≥20 g/d；乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）陽性、丙型肝炎病毒（HCV）抗體陽性者；患有肝臟腫瘤、自身免疫性肝病等其他肝臟疾病者；妊娠期或哺乳期女性；正在服用其他保肝降酶藥物者。

2 治療方法

2.1 對照組 予多烯磷脂酰膽堿膠囊（北京賽諾菲制藥有限公司，批號：H20059010，規格：228 mg/粒）口服，2粒/次，3次/d。

2.2 治療組 予九味清脂膏沖服，藥物組成：醋五味子20 g，垂盆草30 g，炒白芍15 g，澤蘭10 g，茯苓15 g，生薏苡仁30 g，蠶砂10 g，生山楂10 g，黃連9 g。中藥飲片均購自南京中醫藥大學附屬醫院，由醫院制劑室統一煎制濃縮至25 g/包，每包所含生藥量為37.25 g，1包/次，2次/d。

2組療程均為1個月。

3 療效觀察

3.1 觀察指標

3.1.1 肝功能水平 治療前后空腹狀態下采集2組患者靜脈血5 mL，采 用Beckman AU5800生化分析儀，嚴格按照試劑盒要求，檢測血清丙氨酸轉氨酶（ALT）、天冬氨酸轉氨酶（AST）、堿性磷酸酶（AKP）、γ-谷氨酰轉移酶（GGT）水平。

3.1.2 血脂水平 治療前后空腹狀態下采集2組患者靜脈血5 mL，采用Beckman AU5800生化分析儀，嚴格按照試劑盒要求，檢測血清總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（LDL）、載脂蛋白A1（ApoA1）、載脂蛋白B（ApoB）、載脂蛋白E（ApoE）水平。

3.1.3 肝臟MRI-PDFF值測定 治療前后使用GE Architect 3.0T核磁共振機器，由一位經過肝臟核磁成像標準化培訓的技師對2組患者進行檢測，采用DH IDEAL-IQ脂肪測定序列（相關參數：FOV=40，phase FOV=0.8，Slice=6 mm，TR=5.7 msec，TE=Minimun），選取肝臟影像的最大層面中3個不同的位點（肝左葉、右前葉、右后葉，避開大血管、膽管及明顯的偽影處）進行MRI-PDFF值測定，取3點中最大值納入統計。

3.2 統計學方法 采用SPSS 25.0統計軟件對數據進行分析。對計量資料首先進行正態性檢驗，滿足正態性則采用（±s）表示，組間比較采用t檢驗；不滿足正態性則采用中位數（四分位數間距）進行統計描述，采用非參數檢驗進行組間比較。計數資料以例或百分數表示，組間比較采用χ2檢驗。采用雙側檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

3.3 治療結果

3.3.1 2組患者治療前后肝功能水平比較 治療前2組患者ALT、AST、AKP、GGT水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療前后組內及治療后組間比較結果見表1。

表1 治療組與對照組患者治療前后ALT、AST、AKP、GGT水平比較（±s） 單位：U/L

表1 治療組與對照組患者治療前后ALT、AST、AKP、GGT水平比較（±s） 單位：U/L

注：與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對照組治療后比較，##P＜0.01。

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3.3.2 2組患者治療前后血脂水平比較 治療前2組患者TC、TG、LDL、ApoA1、ApoB、ApoE水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療前后組內及治療后組間比較結果見表2。

表2 治療組與對照組患者治療前后血脂水平比較（±s）

表2 治療組與對照組患者治療前后血脂水平比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對照組治療后比較，#P＜0.05。

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3.3.3 2組患者治療前后肝臟MRI-PDFF值比較 治療前2組患者肝臟MRI-PDFF值比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后2組患者肝臟MRI-PDFF值均較治療前明顯降低（P＜0.01），治療組明顯低于對照組（P＜0.05）。詳見表3。

表3 治療組與對照組患者治療前后肝臟MRI-PDFF值比較（±s）

表3 治療組與對照組患者治療前后肝臟MRI-PDFF值比較（±s）

注： 與本組治療前比較，**P＜0.01；與對照組治療后比較，#P＜0.05。

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4 討論

NAFLD病理機制復雜且尚未被完全認識，目前比較被認可的是脂肪酸代謝通路。脂肪組織中甘油三酯脂解成游離脂肪酸，游離脂肪酸通過血液輸送到肝臟，肝細胞中脂肪酸通過線粒體β-氧化和再酯化兩條途徑形成甘油三酯。肝內的甘油三酯可以作為極低密度脂蛋白輸出到血液中或儲存在脂滴中。當脂肪酸供應過量，超出了肝臟的處理能力，會導致脂毒性物質的形成，出現內質網應激、氧化應激和炎癥小體激活，從而導致肝細胞損傷、炎癥、星狀細胞活化和過量細胞外基質的積累，最終出現NAFLD不同階段的臨床表現。目前正在探索的NAFLD治療方案具有廣泛的目標：微生物組和腸道通透性的改變、氧化應激、胰島素抵抗、細胞凋亡、脂毒性、炎癥、膽汁酸代謝和纖維化等[10]。盡管臨床試驗數量有限，但清楚的是，NAFLD相關組織學的改善可以通過藥理學實現，但鑒于該病發病機制涉及的多種途徑，聯合或者個體化方案也在進一步研究中。本研究對照組選取的多烯磷脂酰膽堿膠囊是治療NAFLD的指南推薦藥物，能增加肝細胞跨膜轉運系統活性，進而減少自由基的產生，促進肝細胞膜修復和肝組織再生[11]。

中醫學將NAFLD歸于“肝癖”“脅痛”“痰濁”等范疇，認為其發生主要與肝膽、脾胃等臟腑功能失調密切相關，主要病機為肝失條達、氣機郁滯和脾失健運、痰濁內生。隨著病情進展，血瘀、濕熱、痰濁等病理因素進一步郁結肝膽，相互搏結，終致氣血瘀滯，停滯脈絡，痰瘀互結，日久則脾腎虧損，虛實交雜，遷延難治。NAFLD總體病機可歸納為肝脾失調，治當以健脾疏肝為總則，故本研究選取肝郁脾虛證型為主要研究對象。課題組臨證發現，脾虛日久則濕濁內生，濕郁化熱，故肝郁脾虛證型多夾雜濕熱病機，治法上應兼顧清熱利濕?！熬盼肚逯唷睘槟暇┲嗅t藥大學附屬醫院感染科臨床經驗方，以健脾疏肝為治療原則，輔以清熱利濕。方中茯苓、生薏苡仁甘淡，功主健脾祛濕，二藥共為君藥；垂盆草甘涼專清肝經濕熱，黃連苦寒善清中焦濕熱，蠶砂甘溫可燥濕和胃，三藥共為臣藥，使濕熱得去、脾運得健、肝氣得疏；炒白芍苦酸以柔肝緩中，生山楂酸甘能健脾活血，醋五味子酸咸入肝而補腎、甘入中宮而益脾胃，三藥共為佐藥，可佐制藥性，防苦寒直折；澤蘭苦辛入肝脾經，能調養肝脾，引藥達于病所，為使藥。綜合全方以健脾疏肝為主，專為NAFLD肝郁脾虛病機而設。

此外，現代藥理研究表明，五味子甲素可有效減輕小鼠的肝損傷和炎癥程度，其可能是通過調節NLRP3/NF-κB和TGF-β/Smad3信號通路從而發揮抑制肝纖維化的作用[12]；茯苓能夠通過TLR4/TRAF6/NF-κB信號通路來發揮抗氧化、抗凋亡作用[13]；垂盆草總黃酮能顯著改善大鼠肝纖維化程度，其作用機制可能與干預肝纖維化Smads通路，從而抑制肝星型細胞（HSC）的活化有關[14]。山楂酸可通過抗炎及抑制氧化應激來減輕高脂飲食誘導的NAFLD模型小鼠的肝組織病變程度[15]；葉先文等[16]發現芍藥苷可減輕NAFLD大鼠肝臟脂肪變性、氣球樣變，其機制可能是通過提高肝臟內AMPK磷酸化水平，降低脂肪酸合成酶（FAS）mRNA表達，改善胰島素抵抗，減少肝臟脂質沉積。推測本方的有效成分可能通過上述藥理機制發揮治療NAFLD的作用。

ALT存在于肝細胞胞質中，AST存在于肝細胞線粒體中，AKP和GGT存在于肝細胞與膽管系統細胞中，生理狀態下上述指標在血清中含量較低，當肝細胞或膽管細胞受到損傷時，ALT、AST、AKP、GGT從相應的細胞中釋放，從而在血清中的含量增加。本研究結果提示，九味清脂膏能明顯降低NAFLD患者血清ALT、AST、AKP、GGT水平，其中ALT作為反映肝細胞損害敏感性較高的指標，九味清脂膏對其改善作用要明顯高于多烯磷脂酰膽堿，提示九味清脂膏在改善肝臟炎癥狀態方面可能優于多烯磷脂酰膽堿。

本研究結果表明，九味清脂膏能明顯降低NAFLD患者TC、TG、LDL、ApoB、ApoE水平，對TG的改善明顯優于多烯磷脂酰膽堿。ApoE常與動脈粥樣硬化相關性心腦血管疾病密切相關[17]，本研究初步揭示了九味清脂膏對ApoE的調節作用，但由于基因的多態性，未來需結合基因分型做進一步分析。ApoB是LDL的主要組成成分，輔助運載膽固醇進入外周，其活性的下調有助于維持肝細胞的氧化-抗氧化穩態。根據本研究結果，我們推測九味清脂膏可能通過多種機制調控及改善NAFLD患者的脂質代謝，但具體的途徑和環節還需進一步研究。

MRI-PDFF值可用于NAFLD的量化診斷，敏感性較高，可以檢測到5%的肝臟脂肪變性，且其結果與肝臟組織學脂肪變性程度有較好的一致性[18-19]。筆者團隊前期研究發現，MRI-PDFF與ALT、AST呈中度正相關，與肝臟炎癥水平有更好的一致性[20]，因此本研究用無創的MRI-PDFF來定量評估肝臟的脂肪分數。研究結果提示，經九味清脂膏治療后，NAFLD患者肝臟MRI-PDFF值得到了明顯的改善，且其改善作用明顯優于多烯磷脂酰膽堿。NAFLD治療的最終目標為減少肝臟內的脂肪沉積，而九味清脂膏在減輕肝臟脂質沉積方面表現出了一定的優勢。

綜上，九味清脂膏能夠改善NAFLD患者的肝功能水平，降低血脂水平，減少肝臟的脂肪沉積，多方面促進NAFLD患者的恢復，且在降低ALT、TG水平及減少肝臟MRI-PDFF值方面作用優于多烯磷脂酰膽堿，值得進一步研究和推廣。不足的是，本研究納入樣本量尚少，對該藥的作用機制也未深入探討，下一步本研究團隊將擴大臨床樣本量，并從基礎和臨床兩方面深入探討九味清脂膏改善NAFLD患者肝臟炎癥、脂質代謝等多方面作用機制。