臍療防治心衰患者腹脹的meta分析

陳日宇 趙經(jīng)營(yíng) 林小麗

隨著對(duì)慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)的基礎(chǔ)和臨床研究的深入，CHF不應(yīng)僅被視為一種心臟疾病，而應(yīng)被視為一種系統(tǒng)性多器官衰竭[1]。臨床上CHF患者常出現(xiàn)消化系統(tǒng)癥狀，如上腹脹痛、進(jìn)餐后飽脹等，并與心衰的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。紐約心臟協(xié)會(huì)指出，胃腸道癥狀是心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)患者常見癥狀之一[2-3]。也有研究指出，心衰患者常經(jīng)歷各種胃腸道功能障礙的痛苦，出現(xiàn)腹脹、腹壁水腫等臨床癥狀[4]，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。西醫(yī)除對(duì)癥治療和對(duì)因治療外尚無明確治療措施，近年中醫(yī)臍療受到廣泛關(guān)注，并大量應(yīng)用于心衰伴腹脹患者中的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，但其結(jié)論尚不統(tǒng)一。本研究旨在利用系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法評(píng)價(jià)臍療對(duì)心衰伴腹脹患者的作用效果，以期為其臨床應(yīng)用提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

收集國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的數(shù)據(jù)庫(kù)自建庫(kù)至2020年5月臍療改善腹脹的RCT，以臍療、腹脹、心衰、慢性心力衰竭、心力衰竭、胃腸功能、神闕穴、穴位貼敷、中藥外治作為中文檢索詞。英文檢索詞：Umbilical Therapy、Shenque 、Acupoint application、Chinese medicine external treatment、Chronic heart failure、Abdominal distension、Gastrointestinal function。

1.2 文獻(xiàn)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)僅納入隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)，不限制分配隱藏和盲法。(2)僅納入明確診斷為心衰的患者，不限制年齡、性別、病程。(3)僅納入對(duì)照組使用常規(guī)的治療和護(hù)理，治療組為中藥貼敷神闕穴，且與對(duì)照組有同等的基礎(chǔ)治療。(4)結(jié)局指標(biāo):腹脹改善總有效率；參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》腹脹癥狀量化評(píng)分；參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》制定胃腸功能不全評(píng)分。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)無法獲取全文；(2)器質(zhì)性病變所致的腹脹；(3)非中、英文文種。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

使用Endnote管理軟件，由2名研究者獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料，研究者均通過循證培訓(xùn)。獨(dú)立提取和篩選文獻(xiàn)后，互相核對(duì)結(jié)果。如產(chǎn)生分歧則討論解決，或由第3名研究者裁定。資料提取表主要內(nèi)容包括患者的一般資料、樣本量、干預(yù)措施、療效評(píng)定指標(biāo)等。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

所有文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)由2名研究者根據(jù)2009年Cochrance Reviewer's Handbook質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[5]對(duì)納入研究文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)軟件Rev Man 5.3進(jìn)行Meta分析，臍療改善心衰患者腹脹的有效率比較選用二分類變量相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)為統(tǒng)計(jì)量；使用連續(xù)性變量均差(MD)和95%可信區(qū)間描述腹脹癥狀評(píng)分和胃腸功能評(píng)分。使用Q檢驗(yàn)和I2定量異質(zhì)性。使用漏斗圖觀察發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果

178篇文獻(xiàn)通過初篩，最終納入9個(gè)RCT(818例患者)。篩選流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)一般情況，表1

表1 納入文獻(xiàn)的一般情況

2.3 納入文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，表2

表2 納入文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1腹脹改善率，圖2 使用隨機(jī)效應(yīng)模型分析9個(gè)研究(818例患者)[6-14]按不同的療程(≤7天，≤14天)進(jìn)行亞組分析，各研究結(jié)果間有異質(zhì)性(P=0.002，I2=67%)。采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示臍療干預(yù)后療程≤7天及≤14天與對(duì)照組相比，在改善心衰患者腹脹總有效率方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=1.35，95%CI(1.14，1.60)，P=0.0003；RR=1.28，95%CI(1.11，1.48)，P=0.0008]。

圖2 兩組腹脹改善有效率meta分析

2.4.2降低腹脹癥狀評(píng)分，圖3 共納入2個(gè)研究[9,12]，包括138例患者，隨機(jī)效應(yīng)模型 Meta分析結(jié)果顯示：臍療改善心衰患者腹脹癥狀評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-1.60, 95%CI(-2.28，-0.37)，P=0.01] 。

圖3 兩組腹脹癥狀評(píng)分meta分析

2.4.3改善胃腸功能不全評(píng)分，圖4 共納入2個(gè)研究[8,13]，包括120例患者，隨機(jī)效應(yīng)模型 Meta分析結(jié)果顯示，臍療改善心衰患者胃腸功能不全評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-1.39, 95%CI(-2.16，-0.56),P=0.00008]。

圖4 兩組胃腸功能不全評(píng)分meta分析

2.4.4發(fā)表偏倚，圖5 全文所納入的9篇文獻(xiàn)都在漏斗之內(nèi)，且基本對(duì)稱，但大部分文獻(xiàn)接近于漏斗的底部，表明樣本量相對(duì)較小，提示存在偏倚。

圖5 納入文獻(xiàn)漏斗圖

2.5 不良反應(yīng)

9個(gè)研究[6-14]均未報(bào)告不良反應(yīng)，說明臍療安全。

3 討論

3.1 臍療可有效改善心衰患者腹脹癥狀

本研究共納入9篇符合條件的RCT文獻(xiàn)，包含818例患者，其中對(duì)照組和試驗(yàn)組分別為402例和416例，所有文獻(xiàn)均未出現(xiàn)不良反應(yīng)。Meta分析表明，臍療可有效改善心衰患者腹脹癥狀，且安全有效。此外，Meta分析也表明對(duì)改善心衰患者食欲不振、排便不暢等胃腸功能不全也有積極的影響。與以往研究[15]結(jié)果一致，臍療通過刺激穴位和藥物滲透吸收雙重作用，改善患者的臨床癥狀和體征。臍部有豐富的血液循環(huán)通路，且皮膚菲薄，有助于藥物的吸收。臍部周圍神經(jīng)受到藥物刺激，通過神經(jīng)體液調(diào)節(jié)反饋，起到改善消化的功能，進(jìn)而緩解腹痛腹脹和惡心等癥狀。

3.2 局限性

本研究納入文獻(xiàn)質(zhì)量大多數(shù)不高，隨機(jī)具體方法多數(shù)未提及，樣本量相對(duì)較小，分配隱藏未交代，盲法未提及，可能影響證據(jù)質(zhì)量，所有納入文獻(xiàn)的均為中文，影響結(jié)果的外推性。另外，臍療改善心衰患者腹脹有效率方面，研究結(jié)果間異質(zhì)性較大，雖通過亞組分析，但療程較短的異質(zhì)性更大，結(jié)果相對(duì)不穩(wěn)定，建議臍療延長(zhǎng)臨床干預(yù)時(shí)間；此外，腹脹癥狀評(píng)分方面異質(zhì)性也較大，考慮與僅有納入2個(gè)研究有關(guān)。總之，有待于多中心大樣本高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的產(chǎn)生，更好地為臨床提供參考，推動(dòng)中醫(yī)國(guó)際化。

4 小結(jié)

本文Meta分析結(jié)果顯示,臍療改善心衰患者腹脹有效、安全。但因研究本身存在方法學(xué)的不足，使證據(jù)的強(qiáng)度降低，尚需更多高質(zhì)量的隨機(jī)臨床試驗(yàn)加以驗(yàn)證。