間歇性鼻飼聯(lián)合吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練在腦卒中吞咽障礙患者中的應(yīng)用效果

龐永艷 馮艷玲 吳 爽

腦卒中是常見腦血管疾病，腦卒中吞咽障礙患者無法正常進(jìn)食，導(dǎo)致營養(yǎng)不良、免疫力低下，不利于患者康復(fù)[1-2]。鼻飼法是目前臨床常用的營養(yǎng)支持方式，可通過鼻胃管直接向胃提供食物、水或營養(yǎng)液，達(dá)到維持代謝、改善營養(yǎng)狀態(tài)的效果[3-4]。但長時(shí)間留置鼻飼管會(huì)對鼻咽、食管和胃黏膜造成一定刺激，易引起呃逆、胃食管返流等，加重患者身心痛苦，且鼻飼管留置對日常活動(dòng)造成一定限制，影響吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練，進(jìn)一步影響吞咽功能康復(fù)[5]。間歇性鼻飼法是一種新型營養(yǎng)支持方法，重點(diǎn)在于間歇性，即在進(jìn)餐時(shí)插管，餐后隨即拔出，以減輕胃管造成的不良影響。本研究探討間歇性鼻飼聯(lián)合吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練在腦卒中吞咽障礙患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年12月-2022年1月本院收治的腦卒中吞咽障礙患者82例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)腦卒中診斷符合《中國腦血管疾病分類(2015)》[6]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；(2)經(jīng)洼田飲水試驗(yàn)確診為吞咽功能障礙；(3)患者知曉本研究，且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴嚴(yán)重營養(yǎng)不良；(2)合并消化系統(tǒng)疾病或感染性疾病；(3)存在嚴(yán)重認(rèn)知損害、智力障礙或精神疾病，難以配合研究。按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組41例。觀察組男性24例，女性17例；年齡52～78歲，平均(66.04±4.15)歲；吞咽障礙分級：Ⅰ級13例，Ⅱ級22例，Ⅲ級6例。對照組男性25例，女性16例；年齡53～76歲，平均(66.12±4.07)歲；吞咽障礙分級：Ⅰ級12例，Ⅱ級24例，Ⅲ級5例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)通過。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)留置鼻胃管，觀察組采用間歇性鼻飼聯(lián)合吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練。

1.2.1間歇性鼻飼法 常規(guī)置入鼻飼管后，給予患者鼻飼，每次注食量控制在250～350ml，依據(jù)患者情況每日喂食4～5次，保持溫度在38～41℃，注食完畢采用溫開水沖洗胃管，每次鼻飼結(jié)束后指導(dǎo)患者做深呼吸，于呼氣末立即拔除胃管，胃管拔除后要求患者保持半臥位姿勢30min。

1.2.2吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練 (1)基礎(chǔ)訓(xùn)練：指導(dǎo)患者行鼓腮、張口、叩齒、頂舌、卷舌、齜牙、空吞咽等動(dòng)作，每個(gè)動(dòng)作反復(fù)做20～25次，3～5組/d。(2)下頜訓(xùn)練:囑患者盡力張大口，維持5s后放松，之后再次張口，移動(dòng)下頜至一側(cè)，維持5s后向另一側(cè)移動(dòng)，重復(fù)訓(xùn)練10次，3～5組/d。(3)進(jìn)食訓(xùn)練:將食物制成柔軟、不易松散、易咀嚼的果凍狀，采用小勺喂食，初次每口喂食量為2～3ml，逐步增加食物量，每次進(jìn)食訓(xùn)練時(shí)間控制在45min以內(nèi)，進(jìn)食訓(xùn)練后充分漱口，并做屏息空吞咽，在吞咽動(dòng)作時(shí)立即咳嗽，以閉鎖聲門，清除殘?jiān)貜?fù)做10～20次。兩組均持續(xù)干預(yù)1個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組營養(yǎng)狀態(tài)、吞咽功能及并發(fā)癥發(fā)生率。(1)干預(yù)前后采集患者空腹靜脈血5ml，運(yùn)用全自動(dòng)血液細(xì)胞分析儀測定前白蛋白(PA)、血清白蛋白(ALB)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)水平。(2)干預(yù)后應(yīng)用Gugging吞咽功能評估表(GUSS)[7]評估患者吞咽功能，包括直接測試(5分)和間接測試(15分)，總分0～9分為重度吞咽障礙；10～14分為中度吞咽障礙；15～19 分為輕度吞咽障礙；20分為吞咽正常。(3)比較兩組訓(xùn)練期間胃食管返流、呃逆、吸入性肺炎發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后營養(yǎng)狀態(tài)的比較，表1

表1 兩組干預(yù)前后營養(yǎng)狀態(tài)的比較

2.2 兩組吞咽功能的比較，表2

表2 兩組吞咽功能的比較 n(%)

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率的比較，表3

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率的比較 n(%)

3 討論

腦卒中吞咽障礙患者難以安全、有效地進(jìn)食，需通過鼻飼以保證營養(yǎng)攝入。但傳統(tǒng)鼻飼法長期置管可改變原有消化道生理環(huán)境，呃逆、胃食管返流等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，且胃管可導(dǎo)致吞咽反射減弱，不利于吞咽訓(xùn)練的進(jìn)行，影響吞咽功能的康復(fù)[8-9]。因此，尋找積極有效的鼻飼方式以促進(jìn)患者吞咽功能康復(fù)尤為重要。

間歇性鼻飼是一種進(jìn)食前插入胃管注入食物，進(jìn)食結(jié)束后立即拔管的營養(yǎng)供給方法[10-11]。本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后ALB(38.79±4.05)g/L、PA(0.38±0.09)g/L、TRF(2.49±0.35)g/L均高于對照組；吞咽功能優(yōu)于對照組(P<0.05)；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為4.88%，低于對照組的19.51%(P<0.05)。表明腦卒中吞咽障礙患者采用間歇性鼻飼聯(lián)合吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)方法，能夠改善患者營養(yǎng)狀態(tài)和吞咽功能，減少并發(fā)癥。在腦卒中吞咽障礙患者中采用間歇性鼻飼插管可刺激吞咽動(dòng)作的啟動(dòng)，增強(qiáng)聲門反射敏感性，有利于吞咽反射的建立，促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)，改善患者營養(yǎng)狀態(tài)[12-13]。在進(jìn)食結(jié)束拔出胃管可最大程度保持食管括約肌完整性，使食管末端括約肌正常關(guān)閉，維持消化道正常生理結(jié)構(gòu)，減少對胃黏膜刺激，增加患者舒適度，減少呃逆等并發(fā)癥發(fā)生。間歇性鼻飼可結(jié)合患者需要進(jìn)行插管，有助于維護(hù)患者形象，易于患者接受。聯(lián)合吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練，通過下頜訓(xùn)練、進(jìn)食訓(xùn)練等一系列針對性、持續(xù)性訓(xùn)練，有效鍛煉吞咽相關(guān)肌肉功能、吞咽控制能力，有助于提高肌肉協(xié)調(diào)性，達(dá)到恢復(fù)吞咽功能的效果。間歇性鼻飼、吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練兩者聯(lián)合應(yīng)用，具有理想的協(xié)同作用，能解決鼻飼管留置對日常活動(dòng)造成的一定限制，保證患者吞咽的安全性和有效性，有效恢復(fù)患者吞咽功能，促進(jìn)患者早日恢復(fù)正常生活，與周玉妹等[14]研究結(jié)果一致。

綜上所述，腦卒中吞咽障礙患者采用間歇性鼻飼聯(lián)合吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練，能夠有效改善患者營養(yǎng)狀態(tài)和吞咽功能，減少并發(fā)癥。