五階梯營養方案對結直腸癌術后輔助化療患者營養狀態的影響

張盼盼 王朝陽 郭 振 任雙雙

結直腸癌是發生于結腸或直腸的惡性腫瘤，高發于40歲以上中老年人，且男性多于女性[1]，患者后期可出現腹痛、便血、大便性狀改變等癥狀，早期診斷、及時手術是治療的關鍵。研究表明[2]，結直腸癌手術及術后輔助化療不可避免對患者造成直接創傷和炎癥損傷，加上患者長期便血，營養狀態處于較低水平，可能導致患者出現感染、出血、貧血，甚至危及患者生命，對患者術后恢復造成嚴重影響。目前，臨床多采用常規飲食指導，雖有一定作用，但臨床數據顯示[3]，僅采用常規飲食指導后，仍有部分患者營養狀態恢復較差。而基于營養風險篩查下的五階梯營養方案是臨床上最新的營養干預方式，該方案已被證實在胃腸腫瘤、肝細胞癌等患者中具有良好效果[4]。本研究旨在探究基于營養風險篩查下的五階梯營養方案對結直腸癌術后輔助化療患者腫瘤學指標、營養狀態和手術部位感染率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年9月-2020年9月我科114例結直腸癌術后輔助化療(有營養風險)患者作為研究對象。納入標準：(1)符合結直腸癌診斷標準[5]；(2)均采用相同化療方案；(3)無腸梗阻，可進食；(4)患者同意參與研究并簽訂知情同意書。排除標準：(1)伴有嚴重肝腎功能損害；(2)有糖尿病史；(3)對研究所用藥物過敏；(4)合并其他類型惡性腫瘤；(5)中途退出研究。采用隨機數字表法分為對照組和觀察組，各57例。對照組男性34例，女性23例；年齡53～68歲，平均(60.43±3.04)歲；疾病種類：結腸癌27例，直腸癌30例；文化程度：高中以下15例，中專及大專30例，大專以上12例；腫瘤分期：Ⅱ期30例，Ⅲ期18例，Ⅳ期9例。觀察組男性33例，女性24例；年齡53～69歲，平均(60.71±3.09)歲；疾病種類：結腸癌28例，直腸癌29例；文化程度：高中以下16例，中專及大專29例，大專以上12例；腫瘤分期：Ⅱ期29例，Ⅲ期17例，Ⅳ期11例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究獲院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

對照組給予常規飲食指導，觀察組給予基于營養風險篩查下的五階梯營養方案，如圖1。采用營養風險篩查量表(NRS2002)對患者進行全面營養評估，包括體質量、身高、飲食、近期體質量下降情況等。參照美國腸外腸內營養學會指南建議[6]計算患者臥床、活動等狀態下所需的能量，并結合患者營養狀態、年齡、活動量等為其制定個體化能量需求，在遵循五階梯營養方案應用原則的同時定期評估患者自身營養狀態，當現有的營養干預階梯無法滿足目標能量所需量的60%，且持續3～5d，則應升階梯干預。兩組均持續干預1個月。

圖1 五階梯營養模式

1.3 評價指標

(1)營養狀態：于干預前和干預7d后，采集患者清晨空腹狀態靜脈血5ml，采用全自動生化分析儀檢測兩組清蛋白(ALB)、前清蛋白(PA)、總蛋白(TP)、轉鐵蛋白(TRF)水平。(2)腫瘤學指標：于干預前和干預1個月后，抽取患者晨間空腹靜脈血6ml，采用電化學發光法檢測血清內癌胚抗原(CEA)、糖鏈抗原199(Ca199)水平。(3)手術部位感染率：記錄兩組手術部位感染情況，并計算感染率。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組干預前后營養狀態的比較，表1

表1 兩組干預前后營養狀態的比較

2.2 兩組干預前后腫瘤學指標的比較，表2

表2 兩組干預前后腫瘤學指標的比較

2.3 手術部位感染率

對照組手術部位感染6例，感染率為10.5%;觀察組手術部位感染2例,感染率為3.5%，兩組比較差異無統計學意義(χ2=1.2099，P>0.05)。

3 討論

全球范圍內，結直腸癌是第三位最常見的惡性腫瘤，近年來我國結直腸癌的發病率和致死率呈明顯上升趨勢，已引起社會廣泛關注[7]。由于結直腸癌發病早期無典型癥狀，早期確診較困難，大多數患者確診時已為中晚期，為達到較好的病情控制效果以延長患者生存周期，臨床多采取手術聯合化療的綜合治療方案[8]。但由于手術、化療對患者機體的損傷，加上腫瘤疾病本身對患者消化、吸收功能的影響，以及患者自身消耗等多種因素的共同作用，患者極易出現營養不良狀態。因此，給予科學合理的營養支持對于糾正負氮平衡、維持患者重要器官的功能、促進術后恢復具有重要意義。目前，臨床采用的常規飲食指導雖能通過科學合理的飲食搭配增加患者的營養成分攝入量，但部分患者吸收功能較差，若未及時進行營養狀態評估，患者仍有幾率出現營養不良[9]。而基于營養風險篩查下的五階梯營養方案能為患者提供全面的營養狀態評估，使醫護人員充分掌握患者營養狀態，通過觀察營養狀態變化趨勢，給予患者相應的營養階梯干預，從而保證營養干預效果。

結直腸癌患者采取手術聯合化療的治療方式不可避免對機體造成損傷，影響腸黏膜屏障功能，同時患者機體處于高代謝水平，出現營養不良的風險較高[10]。本研究結果顯示，觀察組干預后ALB、PA、TP、TRF水平均高于對照組，表明采用基于營養風險篩查下的五階梯營養方案能有效改善患者營養狀態。常規飲食指導能通過變化食譜，增進患者食欲，為其搭配營養豐富、易消化的飲食，促進機體攝入營養成分。但常規飲食指導缺乏對患者營養狀態的評估，無法制定個體化的營養支持方案，導致干預效果受限[11]。而基于營養風險篩查下的五階梯營養方案中，能通過對患者營養狀態的全面評估，明確患者不同時間段對營養物質的需求，明確個體化營養物質進食比例，并按照五階梯營養支持原則，選擇適宜的營養支持方式，確保患者營養狀態得到全面支持，并通過后續營養篩查及時按照營養需求進行合理補充，從而有效改善患者機體營養狀態[12]。

CEA是一種具有人類胚胎抗原特性的酸性糖蛋白，存在于內胚層細胞分化而來的癌癥細胞表面，Ca199屬于低聚糖腫瘤相關抗原，二者為臨床早期診斷結直腸癌的特異性標志物[13]。本研究結果顯示，觀察組干預后CEA、Ca199水平均低于對照組，表明采用基于營養風險篩查下的五階梯營養方案能有效降低患者腫瘤學指標水平。分析原因：基于營養風險篩查下的五階梯營養方案能夠精準評估患者營養狀態，并給予適宜的營養支持方案，能在早期改善患者營養狀態，從而減輕因營養不良出現的免疫抑制狀態，提高患者免疫功能，增強對靶細胞的殺傷作用，強化抗腫瘤能力，從而降低患者機體內腫瘤學指標水平[14]。本研究結果顯示，兩組手術部位感染率比較差異無統計學意義。孫江華等[15]研究指出，給予結直腸癌術后患者營養支持后能快速補充營養，有助于促進手術切口愈合,維持患者腸壁黏膜屏障結構和功能的完整性，同時能促進有益菌群繁殖，抑制致病菌導致的術后感染風險。

綜上所述，對于結直腸癌術后輔助化療患者，采用基于營養風險篩查下的五階梯營養方案效果明顯，能改善營養狀態，降低腫瘤學指標，可應用于臨床。