甲狀腺穿刺你了解嗎

羅光榮

不久前體檢時(shí)，吳女士被查出患有甲狀腺結(jié)節(jié)，醫(yī)生建議她進(jìn)行甲狀腺穿刺活檢，明確結(jié)節(jié)是良性還是惡性。為此，吳女士專門上網(wǎng)查閱了相關(guān)信息，有人反對(duì)做甲狀腺穿刺，因?yàn)榇┐淌莿?chuàng)傷性的，會(huì)引起并發(fā)癥，如果結(jié)節(jié)是惡性的話，穿刺可能造成癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移等。到底做不做甲狀腺穿刺？吳女士很糾結(jié)。

甲狀腺結(jié)節(jié)在人群中的檢出率為20%～76%，而其中惡性腫瘤占7%～15%。如何將低發(fā)的甲狀腺癌從高發(fā)的甲狀腺結(jié)節(jié)中鑒別出來，讓患者得到及時(shí)的診治，是臨床醫(yī)生工作的重點(diǎn)。

何謂甲狀腺結(jié)節(jié)？

甲狀腺位于人體頸部，氣管的兩側(cè)，形似蝴蝶，棕紅色，分左右兩個(gè)側(cè)葉，中間以峽部相連。吞咽時(shí)，甲狀腺可隨吞咽動(dòng)作上下移動(dòng)。醫(yī)生在檢查甲狀腺時(shí)，常常會(huì)囑咐患者做吞咽動(dòng)作，以便更清楚地感受甲狀腺的質(zhì)地及大小。成年人甲狀腺的重量為15～25克，很小，很薄，正常情況下既摸不到，也看不到。當(dāng)甲狀腺發(fā)生病變時(shí)，可在頸部觸摸到腫大的甲狀腺或其內(nèi)部存在的結(jié)節(jié)。若肉眼看出頸部變粗，往往提示存在甲狀腺病變可能，患者應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。

結(jié)節(jié)只是腫瘤、囊腫、炎性團(tuán)塊或其他疾病引起的甲狀腺腫物的一種形態(tài)描述，是甲狀腺內(nèi)部異常增生的細(xì)胞團(tuán)塊。

甲狀腺結(jié)節(jié)有良性及惡性之分。良性結(jié)節(jié)包括結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺囊腫、甲狀腺腺瘤等。惡性結(jié)節(jié)即甲狀腺癌，包括乳頭狀癌、濾泡狀癌、髓樣癌和低分化癌。

有超聲，為何要做甲狀腺穿刺？

在沒有出現(xiàn)甲狀腺穿刺之前，判斷甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性只能靠超聲為主的影像學(xué)手段。雖然超聲的診斷正確率高于90%，但是超聲只是從影像層面上根據(jù)結(jié)節(jié)的“樣貌”對(duì)良惡性進(jìn)行辨別。同時(shí)，超聲檢查對(duì)操作者的技術(shù)依賴性非常大，對(duì)同一結(jié)節(jié)，不同的超聲醫(yī)生可能會(huì)做出截然不同的診斷。因此，少數(shù)結(jié)節(jié)存在著誤診。

甲狀腺穿刺應(yīng)用以后，對(duì)超聲檢查難以定性的結(jié)節(jié)通過穿刺做最后判定。例如，若甲狀腺功能正常，醫(yī)生觸診感覺結(jié)節(jié)比較堅(jiān)硬，B超提示低回聲伴鈣化結(jié)節(jié)，邊界不規(guī)則，超聲結(jié)果報(bào)告3級(jí)，則需要對(duì)結(jié)節(jié)穿刺活檢，一“針”定性。因此，雖然甲狀腺超聲是判斷結(jié)節(jié)性質(zhì)的首選方法，而穿刺是判斷甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的有效補(bǔ)充，也是國(guó)際公認(rèn)的術(shù)前評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性敏感度和特異度最高的方法。另外，部分甲狀腺癌可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，還可以通過穿刺確定淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移區(qū)域，讓臨床有更充分的依據(jù)來選擇更合適的治療方式。

什么情況需要做甲狀腺穿刺？

甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺的適應(yīng)證有以下幾個(gè)：

1.結(jié)節(jié)直徑>10毫米，且超聲表現(xiàn)為實(shí)性低回聲。

2.結(jié)節(jié)直徑雖<10毫米，但具有惡性超聲征象，如低回聲、邊界不規(guī)則、縱橫比>1、微小鈣化或結(jié)節(jié)內(nèi)穿支血流等。

3.結(jié)節(jié)直徑>10毫米，且伴有高風(fēng)險(xiǎn)病史，如多發(fā)性內(nèi)分泌瘤病2型綜合征、頭頸部放射治療史、甲狀腺癌家族史、甲狀腺癌手術(shù)切除史或降鈣素水平升高。

4.任意大小的甲狀腺結(jié)節(jié)，只要超聲顯示頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移征象，均應(yīng)進(jìn)行甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺。

絕大多數(shù)患者可以耐受甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺，但有如下情況時(shí)一般不建議或應(yīng)暫緩穿刺。

◎存在心功能不全，呼吸系統(tǒng)疾病等導(dǎo)致患者不能平臥的情況。

◎頻繁咳嗽、吞咽，不能保證一定時(shí)間的靜止?fàn)顟B(tài)，或存在精神疾病等，任何不能配合的情況。

◎凝血功能異常的情況。

◎存在心肌梗死、腦卒中等未得到有效控制的情況。

◎甲狀腺穿刺部位的皮膚存在未被控制的感染情況。

◎囊性結(jié)節(jié)和甲狀腺核素顯像提示為高功能腺瘤的患者無須進(jìn)行甲狀腺穿刺。

穿刺前要做的準(zhǔn)備

1.行甲狀腺超聲檢查，以明確甲狀腺結(jié)節(jié)的數(shù)量、大小和位置，對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性進(jìn)行初步評(píng)估，以決定是否需要細(xì)針穿刺。

2.穿刺前須進(jìn)行甲狀腺功能指標(biāo)化驗(yàn)，如三碘甲狀原氨酸（T3）、甲狀腺素（T4）、促甲狀腺激素（TSH）等，進(jìn)一步評(píng)估是否合并有甲狀腺功能異常。

3.評(píng)估凝血功能，如果患者正服用華法林、阿司匹林、氯吡格雷等藥物時(shí)，要及時(shí)告知穿刺醫(yī)生，以選擇合適的穿刺時(shí)機(jī)，盡量降低出血的風(fēng)險(xiǎn)。

穿刺后注意事項(xiàng)

甲狀腺細(xì)針穿刺是目前較為安全、簡(jiǎn)便的臨床操作，但也存在誘發(fā)并發(fā)癥可能。

患者穿刺后會(huì)有輕微、可忍受的疼痛，不過一般無須處理。雖然會(huì)有出血和血腫的風(fēng)險(xiǎn)，但是發(fā)生率較低，穿刺結(jié)束后患者按壓穿刺部位15～30分鐘即可，其臨床表現(xiàn)包括頸部疼痛、腫脹和淤斑，嚴(yán)重時(shí)可能出現(xiàn)呼吸、發(fā)音和吞咽困難，但是非常罕見。氣管或食管損傷的風(fēng)險(xiǎn)就更小了，尤其是細(xì)針穿刺，一般不會(huì)造成嚴(yán)重后果，損傷的組織會(huì)自愈。

很多患者心存疑慮，擔(dān)心穿刺會(huì)“驚動(dòng)癌細(xì)胞”造成擴(kuò)散。其實(shí)，目前甲狀腺穿刺用的細(xì)針帶有套管，而且細(xì)針是一次性使用，穿刺一次即會(huì)拋棄，可以最大限度地避免針道轉(zhuǎn)移。針道轉(zhuǎn)移極其罕見，即便發(fā)生，手術(shù)治療的效果較好，所以患者不用過度擔(dān)心。