保留乳頭乳暈的乳腺癌改良根治術對早期乳腺癌患者的影響研究

宋春峰 張浩 劉滿想 李偉漢

（河南省南陽市中心醫院乳腺甲狀腺外科 南陽 473000）

乳腺癌為常見的、威脅女性生命健康的惡性腫瘤，隨著醫學技術水平的提高以及人們健康意識的增強，早期乳腺癌的發現比例不斷升高，早期給予患者積極、有效的治療可明顯改善患者預后，提高生存質量[1]。傳統乳腺癌手術需要將患者的乳房切除，雖然能夠降低患者復發率，但是會破壞患者第二性征，給患者造成嚴重的心理創傷。患者術后易出現焦慮、抑郁等負面情緒，對生活質量產生不良影響[2]。隨著臨床醫學的發展，越來越多學者推薦對早期乳腺癌患者應用保留乳頭乳暈乳腺癌改良根治術[3]。本研究選取醫院進行診治的早期乳腺癌患者為研究對象，探討保留乳頭乳暈的乳腺癌改良根治術的應用效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經醫院醫學倫理委員會批準。選取醫院2017 年5 月至2020 年5 月收治的68例早期乳腺癌患者作為研究對象，所有患者行乳腺癌根治術，依照患者選擇手術方法的不同分為觀察組38 例和對照組30 例。兩組患者一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料對比（±s）

表1 兩組一般資料對比（±s）

組別 n 年齡（歲） 文化程度（例）小學及以下 初中/高中 大專以上觀察組對照組t/χ2 P病程（月） ASA 分級（例）ⅠⅡ38 30 55.34±4.55 56.22±3.51 0.873 0.386 12.22±1.24 12.44±1.35 0.699 0.487 18 20 13 17 0.110 0.740 85 18 15 12 10 0.210 0.901

1.2 入組標準 納入標準：通過病理學確診為早期乳腺癌，無遠端轉移，臨床分期Ⅰ～Ⅲa 期，具備手術指征[4]；美國麻醉醫師協會（ASA）分級為Ⅰ～Ⅱ級；臨床資料完整；對本研究知情并簽署知情同意書。排除標準：乳暈邊緣和病灶邊緣距離小于3 cm；已發生遠處轉移；存在重要臟器病變；伴有意識障礙或認知功能異常；伴有其他惡性腫瘤。

1.3 治療方法 對照組采用傳統改良根治術治療。完善術前準備，給予患者麻醉，麻醉起效后，作一5 cm 梭形切口，切除腫瘤和病灶周圍2 cm 腺體和正常組織，應用電刀將乳暈和乳頭游離，切除乳暈和乳頭外全部乳腺組織，其中包括胸肌筋膜外側和胸大肌表面，隨后進行淋巴結清掃，常規放置引流管后包扎，逐步結束手術。觀察組采用保留乳頭與乳暈改良根治術。麻醉起效后，對在乳房外側象限腫物以病灶為中心作一3 cm 梭形縱切口，與病灶邊緣距離為2 cm，隨后逐步切除病灶周圍正常組織和上方皮膚。應用電刀游離皮瓣，厚度為0.5～1.0 cm，在保留乳暈和乳頭前提下應用電刀進行腋窩清掃。并在清掃淋巴結節時，在腋褶線平行處5～6 cm 切口，若患者的腫瘤在外上象限處，可以利用腺體切除切口清掃腋窩、全乳房、胸大小肌間淋巴結。解剖鎖骨下血管，清掃腋窩淋巴結至第2 組，保留胸大肌和胸小肌。若出現病理性淋巴結，需要將筋膜、腋窩淋巴脂肪組織和部分皮下組織進行病理檢查。重建乳腺塑性，根據乳房形態、大小將相關組織切除，于乳房皮瓣下置入擴張型背闊肌脂肪瓣，調整形態與位置，逐步縫合。

1.4 觀察指標 觀察并記錄兩組術后指標，包括術后住院時間與并發癥（術后感染、皮瓣壞死、脂肪液化、遠處轉移）發生率、術后1 年局部復發率、遠處轉移率。對患者手術前與手術后1 年的心理狀態采用焦慮自評量表（SAS）和抑郁自評量表（SDS）評估，SAS、SDS 均包括20 個條目，采用1～4 分4 級評分，分值越低，焦慮、抑郁情況越輕[5]。患者手術前與整個康復療程結束后應用生活質量問卷（WHOQOL-100）調查生活質量情況，評估內容有獨立性、生活信念、心理、社會、環境、生理等，分值最高為100 分，評分越高患者生活質量越高。在術后12個月后，對患者乳房美容學進行評價。雙側乳房對稱，手感與對側差異不大，患側乳房皮膚、形態正常為優；雙側乳房對稱，患側乳房皮膚、形態正常，手感略差為良；雙側乳房不對稱，皮膚較差，或因為瘢痕造成乳房畸形，手感差，患者不滿意為差[6]。

1.5 統計學方法 采用SPSS23.0 統計學軟件分析數據。計數資料以%表示，行χ2檢驗；計量資料用（±s）表示，行t檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后相關指標對比 兩組術后住院時間、局部復發率、遠處轉移率以及并發癥發生率對比，無顯著性差異（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組術后相關指標對比（±s）

表2 兩組術后相關指標對比（±s）

組別 n 術后住院時間（d）局部復發[例（%）]遠處轉移[例（%）]并發癥發生[例（%）]觀察組對照組t/χ2 P 38 30 8.58±2.17 8.98±2.49 0.707 0.482 4（10.53）3（10.00）0.005 0.943 2（5.26）3（10.00）0.552 0.457 6（15.79）9（30.00）1.969 0.161

2.2 兩組乳房美容學評價對比 觀察組乳房美容學評價優良率明顯高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組乳房美容學評價對比[例（%）]

2.3 兩組負性情緒對比 手術前兩組SAS、SDS 評分對比無顯著性差異（P＞0.05）；手術后兩組SAS、SDS 評分均較手術前降低，且觀察組低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組負性情緒對比（分，±s）

表4 兩組負性情緒對比（分，±s）

SDS 評分手術前 手術后 t P觀察組對照組組別 n SAS 評分手術前 手術后 t P 38 30 14.485 2.574 0.000 0.012 14.418 2.608 0.000 0.012 t P 29.35±3.14 28.37±3.17 1.273 0.208 20.02±2.43 26.54±2.54 10.769 0.000 35.32±4.27 34.33±4.41 0.936 0.353 21.36±4.17 31.37±4.38 6.349 0.000

2.4 兩組生活質量對比 手術前兩組生活信念、獨立性、環境、社會、心理、生理相關生活質量評分對比，無顯著性差異（P＞0.05）；手術后兩組生活信念、獨立性、環境、社會、心理、生理相關生活質量評分均較手術前提高，且觀察組高于對照組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組生活質量評分對比（分，±s）

表5 兩組生活質量評分對比（分，±s）

環境手術前 手術后 t P觀察組對照組組別 n 生活信念手術前 手術后 t P獨立性手術前 手術后 t P 38 30 8.317 4.038 0.000 0.000 6.109 2.122 0.000 0.038 22.392 7.805 0.000 0.000 t P 7.38±2.53 7.62±2.74 0.374 0.709 13.35±3.63 10.53±2.84 3.492 0.001 11.53±1.47 11.46±2.15 0.159 0.874 14.62±2.75 12.63±2.12 3.073 0.003 7.36±1.53 7.83±1.93 1.121 0.267 14.82±1.37 11.63±1.84 7.916 0.000生理手術前 手術后 t P觀察組對照組組別 n 社會手術前 手術后 t P心理手術前 手術后 t P 38 30 14.062 6.678 0.000 0.000 19.967 8.340 0.000 0.000 14.690 5.775 0.000 0.000 t P 10.53±1.51 10.84±1.36 0.860 0.393 15.82±1.76 13.62±1.83 5.029 0.000 7.25±1.26 7.37±1.37 0.375 0.709 13.67±1.53 10.52±1.55 8.381 0.000 10.52±1.83 10.31±1.64 0.580 0.563 16.36±1.63 12.57±1.38 10.174 0.000

3 討論

乳腺癌改良根治術需徹底切除乳頭乳暈，破壞患者第二性征，而早期乳腺癌患者的預期生存期一般較長，第二性征受損可嚴重影響患者身心健康，而且乳頭乳暈屬于乳腺的重要組成，在切除后難以重建。所以，在改良根治術中將患者乳頭乳暈保留具有重要價值。但是，以往文獻中對于乳腺癌改良根治術是否保留乳頭乳暈分歧較大。例如，馬曉英等[7]認為，在手術過程中將乳頭乳暈保留可能會破壞乳暈和乳頭血液供應，術后增加壞死發生率，還有可能造成腫瘤殘留，影響手術效果。但也有研究[8]表明，乳腺癌改良根治術中保留乳頭乳暈并不會增加復發風險。

本研究結果表明，兩組在術后住院時間、局部復發率、遠處轉移率以及并發癥發生率等方面比較無明顯差異（P＞0.05）。可見說明在乳腺癌改良根治術中是否保留乳頭乳暈對于患者的恢復情況、復發率、轉移率以及術后并發癥發生率無明顯影響。齊建國等[9]研究發現，雖然在手術中保留乳頭乳暈需要進行環形乳暈入路，但是并不會增加患者的住院時間與并發癥發生率，與本研究結果相符。但是由于乳頭乳暈的血供來自皮下動脈和乳房深部，形態上皮下動脈更像是腺體深層動脈分支，并在乳房皮下廣泛吻合。而保留乳頭乳暈根治術，會中斷乳頭乳暈深層血運，只能依靠乳暈皮下動脈網來供血，因此在手術過程中要盡量保護患者乳暈下動脈網，并且避免損傷3、4、5 肋間神經前皮支和外側皮支，避免患者出現術后乳頭乳暈感覺障礙[10]。觀察組乳房美容學評價優良率明顯高于對照組（P＜0.05），說明在乳腺癌改良根治術中保留患者乳頭乳暈，能夠提升患者乳房美容學效果。這是因為，保留乳頭乳暈改良根治術能夠避免乳暈和乳頭重建，保持患者乳房結構完整性，進而滿足患者對于乳房美容學的需求，減輕患者由于傳統乳腺癌根治術后乳房殘缺現象[11]。手術前兩組SAS、SDS 評分對比無顯著性差異（P＞0.05），手術后兩組SAS、SDS 評分均較手術前降低，且觀察組低于對照組（P＜0.05），說明在乳腺癌改良根治術中保留患者乳頭乳暈，能夠緩解患者焦慮、抑郁等情緒。當前保乳手術和改良根治術在臨床上比較常見，但是與歐美國家相比較來說，中國女性乳房較小，若應用保乳手術美容效果依然較低[12]。另外，研究發現，中國乳腺癌患者術后焦慮抑郁發生率明顯高于國外患者，其中乳房的確實是一個重要影響因素[13]。而本研究發現，保留乳房乳暈手術患者焦慮、抑郁情緒降低，這也正是因為保留乳房與乳暈之后，減輕了乳房殘缺，讓患者恢復作為女性的自信，降低負面情緒。手術前兩組生活信念、獨立性、環境、社會、心理、生理相關生活質量評分對比無顯著性差異（P＞0.05），手術后兩組生活信念、獨立性、環境、社會、心理、生理相關生活質量評分均較手術前提高，且觀察組高于對照組（P＜0.05）。表明應用保留乳頭乳暈的乳腺癌改良根治術能夠提升患者生活質量。這是因為，在乳腺癌根治術中保留乳頭乳暈，并不會提升患者疾病復發率，而且能夠相對保留乳房完整性，降低患者負面情緒，進而提升患者生活質量[14]。李國明等[15]研究發現，針對早期乳腺癌患者在腹腔鏡下進行保留乳頭乳暈乳腺癌根治術，安全可行，可進一步提升患者術后生活質量，這與本研究結果相符。

綜上所述，早期乳腺癌患者應用保留乳頭乳暈的乳腺癌改良根治術治療，與傳統乳腺癌改良根治術治療相比，并不會延長患者住院時間及提升復發率、轉移率與并發癥發生率，而且能夠提升患者乳房美容學效果，降低患者負性情緒，提升患者生活質量。