3D腔鏡下甲狀腺全切術(shù)治療分化型甲狀腺癌的臨床研究

王顏

（河南省安陽市腫瘤醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 安陽 455000）

手術(shù)是治療分化型甲狀腺癌（Differentiated Thyroid Cancer, DTC）的重要方式，其中以甲狀腺全切術(shù)較為常用，目的在于切除病灶，減少并發(fā)癥發(fā)生，提高患者生存率[1]。以往傳統(tǒng)開放手術(shù)雖然可有效切除病灶，但創(chuàng)傷較大，術(shù)中出血量多，且術(shù)后會在頸部留下瘢痕，影響美觀[2]。近年腔鏡技術(shù)被廣泛用于外科手術(shù)中，有研究報(bào)道，將3D腔鏡應(yīng)用于DTC甲狀腺切除術(shù)中，可較真實(shí)地還原手術(shù)視野，提高手術(shù)精確度，有效保護(hù)喉返神經(jīng)及甲狀旁腺，降低手術(shù)創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)，有利于患者術(shù)后恢復(fù)[3]。相比于傳統(tǒng)腔鏡，3D腔鏡手術(shù)系統(tǒng)能夠更清晰地呈現(xiàn)腔內(nèi)組織解剖結(jié)構(gòu)，并能更好地顯示真實(shí)視覺中的三維立體手術(shù)視野，與傳統(tǒng)腔鏡比較，其層次感更為明顯，使術(shù)者能夠更為精準(zhǔn)地判斷手術(shù)路徑，特別是避免了傳統(tǒng)腔鏡手術(shù)深度不足的缺點(diǎn)，分離和切割更加準(zhǔn)確，可更加簡單、便捷地進(jìn)行縫合與打結(jié)等操作，可有效避免損傷血管及神經(jīng)，減少術(shù)中出血量，降低術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率[4]。但另有研究報(bào)道，3D腔鏡下甲狀腺切除術(shù)入路距離腫瘤部位較遠(yuǎn)，且需要游離皮下組織，創(chuàng)傷可能會大于開放手術(shù)，不利于術(shù)后恢復(fù)。可見，目前對于腔鏡技術(shù)在甲狀腺全切術(shù)治療DTC中的應(yīng)用價(jià)值還存在爭議[5]。基于此，本研究重點(diǎn)研究3D腔鏡下甲狀腺全切術(shù)治療DTC的效果。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。收集醫(yī)院2020年1月至2021年6月收治的完成3D腔鏡下甲狀腺全切術(shù)治療的42例DTC患者病歷資料進(jìn)行回顧性分析，作為觀察組；另收集醫(yī)院同期收治的完成傳統(tǒng)手術(shù)治療的42例DTC患者病歷資料，作為對照組。對照組男10例，女32例；年齡40~65歲，平均（52.48±4.11）歲；單側(cè)DTC 13例，雙側(cè)DTC 29例。觀察組男11例，女31例；年齡41~65歲，平均（52.89±3.92）歲；單側(cè)DTC 12例，雙側(cè)DTC 30例。兩組基礎(chǔ)資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可對比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》[6]中分化型甲狀腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)病理學(xué)檢查確診；行手術(shù)切除治療；病灶最大直徑小于2 cm；未見雙側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及鄰近組織侵犯；患者TNM分期均為Ⅰ期；病例資料完整，患者知曉本研究且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往行甲狀腺或其他頸部手術(shù)患者；術(shù)前常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)心、肺等臟器病變患者；合并甲狀腺功能亢進(jìn)癥、橋本氏甲狀腺炎患者；腫瘤浸潤級別較高患者；彌漫性甲狀腺腫患者；術(shù)后復(fù)發(fā)患者；甲狀腺未分化癌患者。

1.2 手術(shù)方法兩組均實(shí)施全身麻醉，患者取仰臥位，并肩部墊高，充分暴露頸部，常規(guī)手術(shù)范圍消毒鋪單。對照組采用傳統(tǒng)開放性手術(shù)治療：取頸部低領(lǐng)式切口，長5~7 cm，沿頸白線逐層切開至甲狀腺腺體，分離甲狀腺外被膜，以充分暴露甲狀腺組織，并分離甲狀腺周圍；將甲狀腺峽部切開暴露氣管，將一側(cè)甲狀腺與前表面分離，后將甲狀腺中靜脈結(jié)扎切斷，沿甲狀腺向上游離至甲狀腺上動、靜脈，并做結(jié)扎處理；鉗夾甲狀腺上極并切斷，將甲狀腺向下游離至甲狀腺下動脈和靜脈，并結(jié)扎切斷，隨后對甲狀腺行超聲刀全切除術(shù)，術(shù)中避免造成甲狀旁腺及喉返神經(jīng)損傷。如果進(jìn)行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，有必要解剖喉返神經(jīng)，保護(hù)甲狀旁腺。觀察組采用3D腔鏡下甲狀腺全切術(shù)：采用胸乳入路三孔法，將選定的觀察孔切割約1 cm，將30~40 ml腎上腺素生理鹽水用穿刺針沿觀察孔向頸部皮下組織注射，用分離棒對標(biāo)記的皮下組織初步分離。經(jīng)上述切口置入3D腔鏡，并在其輔助下將5 mm的穿刺套管分別放置在左側(cè)和右側(cè)乳暈。由左乳暈操作孔置入超聲刀，另外右乳暈操作孔置入持物鉗，并在3D腔鏡直視下對頸闊肌及頸前肌群進(jìn)行分離。先應(yīng)用超聲刀將頸白線切開，放置并拉動肌肉牽開器，以充分暴露甲狀腺，后切開甲狀腺外被膜并沿氣管后切開峽部，先后游離至甲狀腺上、下極，將下極血管的后腺體向內(nèi)拉，后向上游離至甲狀腺上極血管并將其切斷。喉返神經(jīng)開始暴露在甲狀腺下極，將包括腫瘤在內(nèi)甲狀腺腺體切除，完整解剖出喉返神經(jīng)，此時(shí)操作需注意，避免造成甲狀旁腺損傷。將一側(cè)殘余甲狀腺及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)徹底切除，另一側(cè)切除法與此相同，期間注意保護(hù)甲狀旁腺及喉返神經(jīng)。兩組手術(shù)創(chuàng)面均采用生理鹽水沖洗，確認(rèn)無出血后，進(jìn)行負(fù)壓引流，逐層縫合創(chuàng)面。

1.3 觀察指標(biāo)（1）手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：記錄并對比兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時(shí)間。（2）甲狀腺激素相關(guān)指標(biāo)和外周血循環(huán)腫瘤細(xì)胞（Circulating Tumor Cell, CTC）：分別于術(shù)前、術(shù)后7 d采集兩組清晨空腹靜脈血5 ml，以2 000 r/min的離心速度共離心5 min，取上清液待檢。采用免疫化學(xué)發(fā)光法測定血清三碘甲狀腺原氨酸（Triiodothyronine, T3）、游離三碘甲腺原氨酸（Free Triiodothyronine, FT3）、甲 狀 腺 激 素（Thyroxine, T4）、血清游離甲狀腺素（Free Thyroxine, FT4）、血清促甲狀腺激素（Thyroid Stimulating Hormone, TSH）等甲狀腺激素水平；分別采集兩組術(shù)前及術(shù)后3 d時(shí)的清晨空腹靜脈血10 ml，采用CellSearch方法測定CTC計(jì)數(shù)。（3）并發(fā)癥發(fā)生情況：統(tǒng)計(jì)并比較兩組術(shù)后切口感染、暫時(shí)性低鈣、聲音嘶啞、頭暈嘔吐、手足麻木、暫時(shí)性甲狀旁腺功能減退（Temporary Hypoparathyroidism, tHPP）等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料用%表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（±s）表示，行t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較與對照組比較，觀察組手術(shù)時(shí)間更長，術(shù)中出血量更少（P＜0.05）。兩組術(shù)后引流量及住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（ ±s）

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（ ±s）

住院時(shí)間（d）觀察組對照組組別 n 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（ml）術(shù)后引流量（ml）42 42 χ2 P 118.68±18.12 99.57±12.13 5.680 0.000 68.58±5.26 88.51±8.33 13.111 0.000 122.22±12.76 117.61±10.44 1.812 0.074 5.37±1.23 5.88±1.34 1.817 0.073

2.2 兩組甲狀腺激素水平、CTC計(jì)數(shù)比較術(shù)后7 d時(shí)，兩組T3、T4、FT3水平均較術(shù)前降低，TSH水平和CTC計(jì)數(shù)均較治療前升高，且觀察組CTC計(jì)數(shù)低于對照組（P＜0.05）；但兩組術(shù)前與術(shù)后7 d時(shí)的T3、T4、FT3、FT4、TSH水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組甲狀腺激素水平、CTC計(jì)數(shù)比較（ ±s）

表2 兩組甲狀腺激素水平、CTC計(jì)數(shù)比較（ ±s）

注：與同組治療前對比，*P＜0.05。

時(shí)間 組別 n T3（nmol/L） T4（nmol/L） FT3（ng/L） FT4（ng/L） TSH（mU/L） CTC計(jì)數(shù)（個(gè)/10 ml）術(shù)前42 42術(shù)后7 d時(shí)觀察組對照組t P觀察組對照組t P 42 42 1.82±0.21 1.89±0.23 1.457 0.149 1.31±0.14*1.35±0.18*1.137 0.259 108.63±5.21 108.84±5.05 0.188 0.852 81.63±4.51*81.89±4.57*0.262 0.794 4.27±0.53 4.36±0.55 0.764 0.447 2.47±0.27*2.54±0.31*1.104 0.273 18.21±0.76 18.13±0.64 0.522 0.603 10.45±0.41*10.36±0.48*0.924 0.358 2.25±0.37 2.28±0.38 0.367 0.715 11.21±0.82*11.39±0.67*1.102 0.274 22.51±4.52 22.43±4.41 0.082 0.935 25.79±6.51* 31.02±8.84* 3.087 0.003

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較觀察組并發(fā)癥發(fā) 生率9.52%，低于對照組的30.95%（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

外科手術(shù)是治療DTC主要的方式，DTC女性患者較多，傳統(tǒng)開放手術(shù)會在頸部留下5~7 cm的手術(shù)瘢痕，嚴(yán)重影響頸部美觀，易給患者帶來較大的心理壓力，患者接受度低，應(yīng)用受限。而胸乳入路的腔鏡技術(shù)因具有切口小、位置隱蔽、可實(shí)現(xiàn)頸部無瘢痕等優(yōu)勢被廣泛應(yīng)用，易于被患者接受[7~8]。

傳統(tǒng)2D系統(tǒng)最主要的弊端在于對主體、層次及深度感知較差，主操醫(yī)生需要很長時(shí)間才能掌握操作技術(shù)，故臨床應(yīng)用存在局限性。而改進(jìn)后的3D腔鏡優(yōu)勢在于高清視野及精準(zhǔn)的空間定位，可以恢復(fù)真實(shí)的三維手術(shù)視野，能最大限度地提供解剖深度和三維水平，進(jìn)而降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，現(xiàn)已逐漸應(yīng)用于外科領(lǐng)域[9]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中出血量低于對照組，手術(shù)時(shí)間長于對照組，說明3D腔鏡技術(shù)雖然會增加手術(shù)時(shí)間，但有利于減少術(shù)中出血量，這可能是因?yàn)?D腔鏡具有高清效果，能夠?qū)⒓谞钕僦車奈⑿⊙芮逦@露出來，便于施術(shù)者多角度、多層次觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)小的出血點(diǎn)，使施術(shù)者做到及時(shí)止血，從而減少術(shù)中出血量[10~11]。正是由于3D腔鏡的高清、立體效果，使得術(shù)中操作更為精細(xì)，步驟相對復(fù)雜，從而延長了手術(shù)時(shí)間。有研究顯示，3D腔鏡需要游離廣泛的皮下組織，會使術(shù)后積液量增加，因而不具備腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢[12]。但本研究通過對比兩組術(shù)后引流量發(fā)現(xiàn)，差異并不顯著，由此可見，3D腔鏡技術(shù)并不會增加創(chuàng)面的液體滲出，效果與開放手術(shù)相當(dāng)。此外，觀察組住院時(shí)間亦與對照組無明顯差異，這也一定程度上說明3D腔鏡不會增加創(chuàng)傷，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。并且本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，3D腔鏡下甲狀腺全切術(shù)和傳統(tǒng)開放性手術(shù)治療DTC對患者甲狀腺功能的影響相當(dāng)，但3D腔鏡下甲狀腺全切術(shù)更有利于控制患者的CTC水平，分析原因可能是3D腔鏡下手術(shù)的視野更加清晰，更利于分辨腫瘤及其周圍組織的解剖結(jié)構(gòu)，對腫瘤組織的壓迫更小，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞進(jìn)入血液循環(huán)更少，因此CTC水平較低。

喉返神經(jīng)及喉上神經(jīng)損傷是DTC術(shù)后常見并發(fā)癥，另外甲狀旁腺損傷可造成tHPP、聲音嘶啞、暫時(shí)性低鈣等情況，因此術(shù)中保護(hù)好喉上、喉返神經(jīng)及甲狀旁腺尤其重要。本研究結(jié)果表明，與對照組相比較，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率更低，可見3D腔鏡具有較高的安全性。分析原因可能為3D腔鏡下手術(shù)視野更為清晰，可清晰、徹底顯露解剖結(jié)構(gòu)，能夠有效防止手術(shù)副損傷，減少術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)[13~14]。另外，因甲狀旁腺周圍受脂肪組織包繞，肉眼無法將其與脂肪組織及淋巴結(jié)等作出精準(zhǔn)判斷，而在3D腔鏡的高清晰視野下操作，使得醫(yī)生能夠?qū)谞钆韵龠M(jìn)行區(qū)別，進(jìn)而降低甲狀旁腺損傷情況發(fā)生，更好地控制術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[15]。

綜上所述，3D腔鏡下甲狀腺全切術(shù)治療DTC較傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，兩者對患者甲狀腺功能的影響相當(dāng)，但3D腔鏡下甲狀腺全切術(shù)可減少術(shù)中出血量，不會引起CTC水平大幅升高，且可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，具有較高應(yīng)用價(jià)值。