養(yǎng)陰清利活血方對腫瘤化療患者腎功能保護作用的臨床研究*

孫美娟

（蘇州大學附屬第一醫(yī)院中醫(yī)科 江蘇蘇州 215006）

目前腫瘤發(fā)病率越來越高，是危害人類健康最嚴重的一類疾病，特別是惡性腫瘤的治療尤為艱難且容易留下后遺癥。從目前的治療手段來看，化學治療仍然是主要方式，其雖然有著較強的治療效果，但是負面作用也十分顯著，特別是對于人體腎臟的傷害。因此預防和減輕腎臟損害成為腫瘤化療的重要內(nèi)容。通過早期的篩查和治療減少化療對于腎臟的負面影響意義重大。早期無癥狀的腎臟損害患者需要進行全面檢查，僅依靠常規(guī)指標可能很難發(fā)現(xiàn)，一旦發(fā)生病變就可能喪失了最佳的治療時機。近年來通過基因和蛋白組學技術(shù)，研究發(fā)現(xiàn)了一系列具有良好應(yīng)用前景的急性腎損傷早期生物標志物。中性粒細胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運載蛋白（Neutiophil Gelatinase-Associated Lipocalin, NGAL）作為新型的生物學敏感標記物，因其在早期腎臟損害的評測和分析方面具有良好的效用而成為醫(yī)學研究的熱點。中醫(yī)藥防治化療所致腎損傷具有獨特的優(yōu)勢，在臨床實踐中取得了良好的效果。筆者在前期臨床研究中證實養(yǎng)陰清利活血方對腎臟病患者的腎功能改善有確切療效[1~2]，同時將養(yǎng)陰清利活血方應(yīng)用于腫瘤化療患者，發(fā)現(xiàn)其對腎臟具有一定的保護作用。本研究旨在觀察養(yǎng)陰清利活血方對腫瘤化療患者早期腎損害指標NGAL、尿-β2微球蛋白（β2-MG）、尿視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）、血肌酐（Scr）、尿蛋白定量（UTP）等的影響。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取蘇州大學附屬第一醫(yī)院2017年1月至2019年12月收治非小細胞肺癌患者60例為研究對象，病理分期為Ⅲ期~Ⅳ期，化療方案為DP（培美曲塞500 g/m2+順鉑75 g/m2），應(yīng)用隨機對照的研究方法分別為化療聯(lián)合中藥養(yǎng)陰清利活血方治療組（簡稱治療組）和單純化療對照治療組（簡稱對照組）。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義P＞0.05，具有可比性。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核[審核編號：（2020）倫研批第231號]。患者及家屬對研究內(nèi)容知情并簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較（ ±s）

表1 兩組患者一般資料比較（ ±s）

項目 治療組 對照組 P男（例）女（例）年齡（歲）分期（例）分期（例）0.795Ⅲ期Ⅳ期18 12 55.9±12.3 10 20 16 14 56.5±10.63 12 18 0.841 0.789

1.2 納入與排除標準納入標準：惡性腫瘤患者；首次接受含鉑類化療藥物治療；化療前腎功能正常；化療中常規(guī)使用止吐藥，不用利尿劑、脫水劑、氨基糖苷類等有可能造成腎損傷的藥物。排除標準：有慢性腎炎及腎功能不全史者；合并嚴重心腦血管、消化道、內(nèi)分泌、血液、精神及傳染性疾病等者；應(yīng)用順鉑前或研究期間使用過腎毒性藥物者；一個月內(nèi)應(yīng)用造影劑者；過敏體質(zhì)者。

1.3 診斷標準西醫(yī)診斷標準：參照高等醫(yī)藥院校教材《內(nèi)科學》第5版惡性腫瘤診斷標準。中醫(yī)診斷標準及中醫(yī)證候評分標準根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[3]制定，證見神疲乏力、惡心嘔吐、面色晦暗、腰脊酸痛、腹脹肢腫，口苦黏膩、口氣臭穢，舌暗淡有瘀點，苔白膩等。其中無癥狀計0分；癥狀輕或偶爾出現(xiàn)計1分；癥狀時輕時重計2分；癥狀較重計3分。

1.4 治療方法兩組都采用含有順鉑（國藥準字H37021357）為主的DP化療方案，化療方案中順鉑（DDP）體表面積用量為75 mg/m2。給予5-HT3受體拮抗劑預防性止嘔，甘草酸制劑保肝及水化等處理。化療過程中治療組加用養(yǎng)陰清利活血制劑（生地黃15 g，生黃芪10 g，玄參10 g，白花蛇舌草30 g，蛇莓30 g，茜草10 g，川芎10 g，丹參10 g，三七6 g。濃縮成100 ml/包水煎液，真空密封包裝），每日1劑，每劑2包，早晚2次溫服。從化療開始服用至化療結(jié)束，連用7 d為1個療程。

1.5 觀察指標在化療前及化療第1天、第7天留取患者血液及尿液標本，使用全自動生化儀檢測血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、UTP、免疫功能（CD3+、CD4+、CD4+/CD8+）。尿β2-MG、RBP檢測，血清NGAL及尿液NGAL檢測采用雙抗體夾心ELISA方法測定。對比兩組化療前和化療第7天中醫(yī)證候評分。

1.6 統(tǒng)計學方法采用SPSS25.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料用（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗；相關(guān)性分析采用非參數(shù)Spearman等級相關(guān)分析或Pearson直線相關(guān)分析，并繪制受試 者 工 作 特 征 曲 線 圖（Receiver Operating Characteristic Curve, ROC）評價血NGAL、尿NGAL水平對早期腎損害的預測價值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組化療前后中醫(yī)證候評分比較兩組化療第7天中醫(yī)證候評分較化療前降低，且治療組顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組化療前后中醫(yī)證候評分比較（分， ±s）

表2 兩組化療前后中醫(yī)證候評分比較（分， ±s）

注：與本組化療前比較，*P＜0.05；與對照組化療第7天比較，#P＜0.05。

組別 n 時間 中醫(yī)證候評分治療組30對照組30化療前化療第7天化療前化療第7天17.75±1.86 7.40±1.76*# 18.10±1.83 17.34±1.65

2.2 兩組化療前后SCr、CCr及UTP水平比較化療第1天、第7天兩組SCr水平與化療前對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。化療后第7天，兩組UTP水平較化療前升高，CCr水平較化療前下降（P＜0.05），但治療組化療后第7天UTP水平低于對照組，CCr水平高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組化療前后SCr、CCr及UTP水平比較（ ±s）

表3 兩組化療前后SCr、CCr及UTP水平比較（ ±s）

注：與本組用藥前比較，*P＜0.05；與對照組用藥第7天比較，#P＜0.05。

組別 n 時間 SCr（mmol/L）CCr（ml/min） UTP（g/L）治療組30對照組30化療前化療第1天化療第7天化療前化療第1天化療第7天67.71±11.42 66.89±12.36 65.56±10.23 68.63±11.54 69.56±11.68 68.83±10.31 86.99±6.84 83.91±9.26 75.14±7.47*#86.67±7.56 82.54±6.73 69.17±8.89*0.16±0.15 0.17±0.13 0.53±0.17*#0.16±0.11 0.18±0.12 0.98±0.39*

2.3 兩組化療前后血NGAL、尿NGAL、尿β2-MG及尿RBP水平比較化療第1天、第7天，兩組血、尿NGAL水平均較化療前升高，但治療組化療第7天血、尿NGAL水平均低于對照組（P＜0.05）。化療第1天兩組尿β2-MG、RBP水平與化療前比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；化療第7天，兩組尿β2-MG、RBP水平較化療前升高，但治療組低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組化療前后血NGAL、尿NGAL、尿β2-MG及尿RBP水平比較（ ±s）

表4 兩組化療前后血NGAL、尿NGAL、尿β2-MG及尿RBP水平比較（ ±s）

注：與本組化療前比較，*P＜0.05；與對照組化療第7天比較，#P＜0.05。

組別 n 時間 血NGAL（μg/L） 尿NGAL（μg/L） 尿β2-MG（μg/L） 尿RBP（μg/L）治療組30對照組30化療前化療第1天化療第7天化療前化療第1天化療第7天7.35±1.21 85.06±11.74* 357.83±28.23* 7.46±1.32 112.19±18.23* 582.33±25.64*#5.76±1.45 67.45±8.99* 203.38±40.08* 5.23±1.48 87.35±9.16* 351.44±45.24*#10.38±2.54 11.76±2.39 548.65±31.12*10.47±2.36 12.13±3.24 708.45±28.46*#9.45±1.78 10.23±2.14 486.35±24.36*9.31±1.88 10.47±2.23 643.24±27.39*#

2.4 兩組化療前后T淋巴細胞亞群水平比較化療第1天、第7天兩組CD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平與化療前比較無顯著差異（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組化療前后CD3 +、CD4+及CD4 +/CD8+水平比較（ ±s）

表5 兩組化療前后CD3 +、CD4+及CD4 +/CD8+水平比較（ ±s）

組別 n 時間 CD3+（%） CD4+（%） CD4+/CD8+治療組30對照組30化療前化療第1天化療第7天化療前化療第1天化療第7天53.19±5.71 54.47±4.89 54.56±5.16 53.08±5.45 53.23±4.76 54.71±5.69 22.93±3.29 23.19±3.53 23.33±4.11 22.86±3.14 23.45±2.97 24.73±3.94 0.74±0. 21 0.77±0.18 0.81±0.22 0.73±0.24 0.76±0.19 0.78±0.13

2.5 血NGAL、尿NGAL預測早期腎損害ROC曲線ROC曲線圖顯示血NGAL水平預測早期腎損害曲線下面積（Area Under Curve, AUC）為0.808，最佳截斷值為86.28 μg/L，靈敏度64%，特異度100%；尿NGAL水平預測早期腎損害AUC為0.888，最佳截斷值為82.12 μg/L，靈敏度92%，特異度80%。見圖1。

圖1 血NGAL、尿NGAL預測早期腎損害ROC曲線圖

2.6 NGAL與CCr、UTP的相關(guān)性Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，血、尿NGAL水平與CCr、UTP水平之間存在線性關(guān)系，呈正相關(guān)（相關(guān)系數(shù)r血=0.67、0.72，r尿=0.78、0.82，P均＜0.05）。

3 討論

DDP作為一線的腫瘤化療藥物，其實質(zhì)是一類無機重金屬，對于腎臟等具有較強的毒性，其劑量的配置不同會導致不同的抗腫瘤效果，這束縛了臨床腫瘤科醫(yī)生化療方案的制定。作為醫(yī)學界研究的一個重點和熱點，DDP的致病原理是通過對近端腎小管上皮細胞的血氧供應(yīng)產(chǎn)生阻礙，從而使之喪失功能直至壞死，最早就是對近曲小管直段細胞等腎小管細胞的擾亂性破壞，從而導致其正常功能喪失，所以如何在使用DDP的情況下進行預防和早期的監(jiān)測腎臟的損害越來越受醫(yī)學界的關(guān)注[4~5]。

早期腎損傷往往無明顯癥狀，只能通過血清學指標以協(xié)助診斷。SCr、BUN、腎小球濾過率（eGFR）指標是經(jīng)典的評估腎功能的指標，但是往往腎小球損傷較嚴重后三者方出現(xiàn)升高。β2-MG、RBP是由淋巴細胞產(chǎn)生的一類小分子蛋白，能夠在早期就反映腎小球的濾過功能；NGAL是一種損傷誘導的轉(zhuǎn)鐵蛋白，它通過改善細胞內(nèi)輔酶鐵的代謝來調(diào)節(jié)多種參與細胞生命重要蛋白質(zhì)的合成。正常狀態(tài)下NGAL在人體器官中的表達水平是比較低的，但是一旦出現(xiàn)上皮組織的損害，包括近曲小管上皮細胞受到損害時，其就會呈現(xiàn)一個顯著表達的狀態(tài)，這是在cDNA芯片技術(shù)的實驗中發(fā)現(xiàn)的。孟曉燕等[6]在實驗研究中發(fā)現(xiàn)，實驗鼠在注射DDP后12 h血、尿NGAL均有升高。這些發(fā)現(xiàn)都說明，在腎臟疾病的損害以及修復過程中，NGAL都能呈現(xiàn)一個快速反應(yīng)的狀態(tài)，血清和尿液中的NGAL在評價腎功能方面可能優(yōu)于傳統(tǒng)的檢測指標，可作為檢測早期腎損傷的生物學指標之一[7~8]。

本研究結(jié)果顯示治療組與對照組患者用藥前后SCr水平無顯著性差異，CCr、UTP、尿β2-MG、RBP水平用藥后第1天與用藥前相比無顯著性差異，而用藥后第7天UTP、尿β2-MG、RBP水平與本組用藥前相比均明顯升高，CCr水平明顯下降（P＜0.05）。而NGAL用藥后第1天及第7天與本組用藥前比較均升高，提示腫瘤患者使用DDP化療后盡管血SCr未出現(xiàn)顯著異常，但已出現(xiàn)了輕度腎功能損傷。從本研究結(jié)果中可以發(fā)現(xiàn)應(yīng)用DDP化療后，腎小管間質(zhì)損害指標均有升高，血清及尿液NGAL升高明顯，且與CCr、UTP的相關(guān)性較好，與腎損害的嚴重程度相一致。ROC曲線圖顯示血NGAL水平預測早期腎損害AUC值為0.808，最佳截斷值為86.28 μg/L，靈敏度64%，特異度100%；尿NGAL 水平預測早期腎損害AUC值為0.888，最佳截斷值為82.12 μg/L，靈敏度92%，特異度80%，與李秀珍等[9]研究結(jié)果一致。因此，血清及尿液NGAL為腫瘤化療早期腎小管功能受損的診斷和臨床腎臟功能受損情況的評估提供了更敏感、可靠的指標，有利于臨床早期干預，以避免化療藥物對腎臟造成不可逆轉(zhuǎn)的重度損傷。

對藥物所致急性腎損傷，目前治療原則為盡早識別、及時干預。即對于病因是否可逆進行判斷，并且采取一定的防護措施包括維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，提供充足營養(yǎng)，降低腎臟進一步受到損害的概率，適時進行腎臟替代治療。目前常用的藥物有多巴胺、甘露醇、利尿劑、心鈉素、鈣離子拮抗劑等，但這些治療方法臨床效果并不理想。中醫(yī)藥在藥物性腎損傷的防治方面具有其獨特的認識并在臨床實踐中取得了良好的效果。高嘉妍等[10]采用DDP誘導復制急性腎損傷模型，并應(yīng)用補腎活血法組方治療，實驗結(jié)果顯示模型組小鼠腎組織病理學改變明顯減輕，表明補腎活血法組方能有效改善急性腎損傷的癥狀。中醫(yī)學認為，化療藥物這種醫(yī)治手段本身就是優(yōu)勢劣勢兼具，其強效的治療效果顯而易見，但是對人體正常器官尤其是腎臟的毒害巨大。化療藥物副作用的臨床表現(xiàn)多與濁邪閉阻于內(nèi)有關(guān)，遵《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“實則瀉之”原則，因此對DDP所致腎損害的治療首先要用清利毒邪之法。同時中醫(yī)認為化療藥物屬于苦寒之品，易傷津耗液，灼傷腎陰，且濁毒日久導致血瘀，腎絡(luò)痹阻，瘀毒互結(jié)，進一步加重腎損傷，故在應(yīng)用清利之法的同時，需注重活血化瘀、養(yǎng)陰護腎。因此我們選用養(yǎng)陰清利活血方，方中生地黃、玄參、生黃芪益氣養(yǎng)陰，茜草、蛇莓、白花蛇舌草清利熱毒，川芎、丹參、三七活血化瘀通絡(luò)，諸藥合用達到滋陰涼血、解毒化瘀、補虛瀉實之功效。現(xiàn)代藥理學研究證實，生黃芪具有清除氧自由基、抑制過氧化物產(chǎn)生的作用，明顯改善腎臟損害的臨床癥狀，減少尿蛋白，改善腎功能及免疫學指標[11]。實驗研究發(fā)現(xiàn)，黃芪甲苷可通過激活FXR途徑抑制NLRP3蛋白表達，減輕炎癥反應(yīng)，從而減輕DDP誘導的腎損傷[12]。丹參、川芎嗪通過改善微循環(huán)，對受損傷的毛細血管起保護作用，還可以顯著增加腎臟的血流量，保護腎組織結(jié)構(gòu)的完整性，減輕近端腎小管損傷[13~14]。三七的主要成分三七皂苷能促進細胞增殖，穩(wěn)定尿蛋白損傷的腎小管上皮細胞線粒體膜電位，抑制細胞早期凋亡[15~16]。白花蛇舌草環(huán)烯醚萜化合物能夠通 過 轉(zhuǎn) 化 生 長 因 子（Transforming Growth Factor-beta, TGF-β）信號通路、Janus激酶/信號轉(zhuǎn)導與轉(zhuǎn)錄激活子（the Janus Kinase/Signal Transducer and Activator of Tran-ions, Jak-STAT）信號通路等治療腎纖維化作用[17]。呂高虹等[18]通過實驗研究發(fā)現(xiàn)生地含藥血清中的效應(yīng)成分可抑制高糖誘導的人腎小球系膜細胞（HRMC）增殖，進而減少細胞外基質(zhì)（ECM）的增生，并可通過調(diào)節(jié)TGF-β1的表達來改善糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展，對腎臟具有保護作用。

本研究中，治療組用藥后第7天中醫(yī)證候評分較用藥前降低（P＜0.05），而對照組治療前后比較差異不具有統(tǒng)計學意義（P＞0.05），且治療組用藥后第7天中醫(yī)證候評分低于對照組（P＜0.05）。表明在應(yīng)用含DDP化療方案基礎(chǔ)上加服養(yǎng)陰清利活血方能明顯改善患者神疲乏力、口苦腹脹等臨床癥狀，減輕化療藥物引起的不良反應(yīng)，提高腫瘤患者的生活質(zhì)量。用藥后第7天治療組NGAL、β2-MG、RBP及UTP水平明顯低于對照組（P＜0.05），表明采用中藥養(yǎng)陰清利活血方治療后患者尿蛋白漏出減少，NGAL檢測值及尿β2-MG、尿RBP降低，CCr升高，可能與中藥養(yǎng)陰清利活血方能有效抑制腎小球系膜細胞的增殖，減少相關(guān)細胞因子表達，降低NGAL水平，減輕腎臟損傷有關(guān)。

《內(nèi)經(jīng)》中指出，正氣存內(nèi)，邪不可干，邪氣所湊，其氣必虛，故中醫(yī)認為腫瘤患者本身存在正氣虛損，陰陽氣血失調(diào)、氣陰兩虛，而化療會使患者的這種機體虛損失調(diào)加重。而養(yǎng)陰清利活血方中含有黃芪、生地等藥物具有益氣滋陰扶正、調(diào)節(jié)免疫等功效，但是本研究結(jié)果顯示，治療組和對照組用藥后第1天及第7天免疫功能（CD3+、CD4+及CD4+/CD8+）較用藥前比較均無顯著性差異，推測可能與本研究觀察及用藥療程較短有關(guān)。綜上所述，中藥養(yǎng)陰清利活血方可在一定程度上通過減輕蛋白尿、降低NGAL水平而保護腎功能，這對探討化療藥物所致腎損傷的病因病機、臨床治療決策及中醫(yī)藥干預作用機制具有重要意義。檢測血、尿NGAL水平有助于腫瘤化療患者腎損傷的早期診斷。當然本研究由于所收集病例數(shù)偏少，觀察時間短，使得實驗結(jié)果不可避免存在局限性，以后還需進一步擴大樣本量，多中心、多樣本地去深入研究。