AECOPD患者住院直接經濟負擔影響因素分析及相關建議

葉健鏗 蒙曉 吳耀洲 劉紫萱 魏理

關鍵詞慢性阻塞性肺疾病急性加重期;住院直接經濟負擔;影響因素;多元線性逐步回歸分析

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonarydisease，COPD）是一種常見的慢性肺部疾病，在世界各國均具有較高的發病率[1]。《中國居民營養與慢性病狀況報告（2020 年）》指出，我國COPD發病率已超過9.9%[2]。與其他慢性肺部疾病相似，COPD 患者會反復出現COPD急性加重期（acute exacerbation of chronic obstructivepulmonary disease，AECOPD），且AECOPD是COPD患者住院和死亡的主要原因[3]。我國COPD患者直接治療費用（即COPD穩定期維持治療費用和AECOPD住院治療費用）占其家庭收入的比例高達40%，其中AECOPD住院治療費用占直接治療費用的絕大部分[4]。有研究指出，我國COPD 患者每年因AECOPD 入院治療0.5～3.5 次，平均住院治療費用高達11 598 元/人次[5]。鑒于AECOPD 住院治療費用給患者和社會造成了較為嚴重的經濟負擔，探討AECOPD患者住院直接經濟負擔的影響因素顯得尤為必要。疾病的經濟負擔包括直接經濟負擔、間接經濟負擔和無形經濟負擔。雖然近年已有AECOPD患者直接經濟負擔影響因素分析的相關文獻發表，但這些文獻納入的影響因素相對局限，較少涉及患者的臨床特征因素[6-9]。本研究旨在探討AECOPD患者住院期間產生的直接經濟負擔，擬運用描述性分析、單因素回歸分析和多元線性逐步回歸分析等方法在人口社會學特征、臨床特征和費用特征中篩選出影響直接經濟負擔的因素，并將研究結果與現有文獻結果進行對比，提出降低AECOPD患者住院直接經濟負擔的相關建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究所有患者均來自廣州醫科大學附屬第一醫院。根據國際疾病分類第11 次修訂本（InternationalClassification of Diseases 11，ICD-11）標準，從病案系統中提取2019 年11 月1 日-2020 年10 月31 日在該院住院且主要診斷符合“AECOPD（ICD-11 編碼為CA 22.0）”的患者資料。剔除記錄信息不全、錄入錯誤、住院時間不足1 d 和移植術后患者的信息。所有患者的隱私信息均經過脫敏處理。本研究方案經廣州醫科大學附屬第一醫院倫理委員會審核通過，編號為醫研倫審2018第112號。

1.2 數據采集

采集患者的如下信息：人口社會學特征（年齡、性別、婚姻情況、吸煙史、民族）、臨床特征[是否搶救、手術治療、轉入重癥監護室（intensive care unit，ICU）、使用呼吸機和常見合并癥、吸氧下血氧飽和度、呼吸過速（呼吸頻率>20 次/min）、出院轉歸、入院季節、住院時間]、費用特征[醫保類別、住院費用（醫保患者的住院費用數據為醫保報銷前的金額，自費患者的住院費用為自身繳納的金額，具體包括藥品費用、檢查費用、檢驗費用、手術費用、材料費用和其他費用）]。

1.3 統計學分析

運用描述性分析、單因素回歸分析及多元線性逐步回歸分析（前進法）以SPSS 25.0 軟件對采集的數據進行統計分析。滿足正態或近似正態分布的計量資料以x±s 表示，偏態分布的計量資料以M（P25，P75）表示，計數資料以率表示。其中，住院時間、住院費用呈正偏態分布，對其進行對數（lg）轉換，使其滿足近似正態分布后再進行統計分析;吸煙史、出院轉歸、入院季節、醫保類別均為無序多分類變量，將其轉換為虛擬變量后再進行統計分析。參照方差分析（F值）、決定系數（R2）、殘差的正態性（回歸標準化殘差的正態P-P 圖）、自相關[德賓-沃森（Durbin-Watson，DW）值]、多重共線性[方差膨脹系數（variance inflation factor，VIF）]等參數，得出最優擬合模型。為探討更多可能會對AECOPD患者住院直接經濟負擔造成影響的因素，本研究假設單因素回歸分析的檢驗水準α=0.10，多元線性逐步回歸分析的檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 患者基本情況

本研究共納入患者1 923 例，平均年齡為（70.63±9.68）歲，以男性為主（1 707 例，占88.8%），住院天數中位值為7 d，全自費患者僅122 例（占6.3%），住院費用中位值為15 621.00 元，其人口社會學特征、臨床特征和費用特征詳情見表1。

2.2 患者住院直接經濟負擔的單因素回歸分析

當檢驗水準α=0.10時，患者單因素回歸分析結果見表2。由表2可見，患者民族、吸氧下血氧飽和度、呼吸過速、入院季節、醫保類別對AECOPD患者住院直接經濟負擔的影響均無統計學意義（P≥0.10）;而患者年齡、性別、婚姻情況、吸煙史、是否搶救、手術治療、轉入ICU、使用呼吸機、常見合并癥、出院轉歸、住院時間（對數轉換值）對AECOPD患者住院直接經濟負擔的影響均有統計學意義（P<0.10），且β均為正數，表示以上因素均可能增加AECOPD患者住院的直接經濟負擔。

2.3 患者住院直接經濟負擔的多元線性逐步回歸分析

為有效控制混雜因素對研究結果的影響，以住院費用（對數轉換值）為因變量，以單因素回歸分析中有統計學意義的因素作為自變量進行賦值（表3）。選擇前進法進行多元線性逐步回歸分析（表4），經剔除年齡、性別、婚姻情況和呼吸過速（剔除原因見“3.1”項下）后發現，AECOPD患者住院直接經濟負擔的主要影響因素從大到小（以β排序）依次為住院時間（對數轉換值）、轉入ICU、手術治療、出院轉歸、是否搶救、使用呼吸機、常見合并癥、吸煙史。多元線性逐步回歸分析模型建立成功（F=572.200，P<0.001），可解釋程度較高（R 2=0.750，可解釋因變量75.0%的變異），殘差符合正態分布（回歸標準化殘差的正態P-P 圖中各點均在對角線附近），無自相關（DW 值為1.881≈2），各個自變量之間無共線性關系（各自變量的VIF 值均小于5），綜合以上統計學指標，可認為該方程擬合度較好[6，10-12]。

3 討論

COPD是我國第三大常見慢性疾病，僅次于高血壓、糖尿病[13]。COPD 以不完全可逆性氣體受限為主要特征，臨床只能通過藥物治療控制患者的病情進展，而反復出現的急性加重可能會導致患者頻繁住院治療，使得醫療資源耗費加重，給國家、社會、患者及其家庭帶來了沉重的經濟負擔，目前該疾病在全球疾病負擔中排名第4 位[14]。本研究納入的1 923 例AECOPD患者的住院費用中位值為15 621.00 元，可見其住院直接經濟負擔較重。因此，如何有效控制AECOPD患者住院直接經濟負擔的增長具有相當重要的意義。

3.1 人口社會學特征因素對AECOPD患者住院直接經濟負擔的影響

本研究結果顯示，剔除年齡、性別、婚姻情況后，吸煙史因素能夠對AECOPD患者住院直接經濟負擔產生顯著影響，而民族的影響則無統計學意義。然而，既往有學者將患者年齡、性別和婚姻情況因素納入回歸模型進行類似研究，卻出現了不一樣的結果。例如：在年齡因素方面，黃娟[6]的研究顯示年齡與患者的直接經濟負擔呈正相關，而陳英[7]的研究則提示年齡與患者的直接經濟負擔呈負相關;在性別因素方面，楊帆[8]的研究顯示男性患者的直接經濟負擔比女性患者更重;在婚姻情況因素方面，郭子強等[9]的研究顯示在婚患者的直接經濟負擔更低。本研究結果與上述類似研究結果存在差異，這可能是由納入多元線性逐步回歸分析的影響因素不同所致。本研究在臨床特征因素中納入了常見合并癥因素，結果顯示，在排除年齡、性別和婚姻情況等混雜因素后，常見合并癥對AECOPD患者住院直接經濟負擔的影響具有統計學意義。與一般患者相比，高齡患者、男性患者和非在婚患者大多存在身體器官功能衰退、不良生活習慣（吸煙、喝酒、熬夜等）多、社會壓力更大等問題，所以該類患者更容易罹患心腦血管疾病、代謝綜合征、焦慮/抑郁等常見合并癥[15]，而有常見合并癥的患者在住院期間勢必會產生更多的檢查費用、護理費用和藥品費用，從而導致其直接經濟負擔增加[16]。因此，本課題組考慮以上同類研究中年齡、性別和婚姻情況可能是通過影響患者常見合并癥的發生情況來與AECOPD患者的住院直接經濟負擔產生間接關聯[6-9]，即年齡、性別和婚姻情況是AECOPD患者住院直接經濟負擔的間接影響因素，而常見合并癥才是影響AECOPD患者住院直接經濟負擔的直接影響因素。基于此，本研究的多元線性逐步回歸模型已包含了直接影響因素（即常見合并癥），所以患者年齡、性別和婚姻情況作為混雜因素被剔除，從而得出了與既往研究不一致的結果。

3.2 臨床特征因素對AECOPD患者住院直接經濟負擔的影響

本研究多元線性逐步回歸分析提示，住院時間（對數轉換值）、轉入ICU、手術治療、出院轉歸、是否搶救、使用呼吸機和常見合并癥均是AECOPD患者住院直接經濟負擔的影響因素，具體表現為以上因素均會增加患者住院的直接經濟負擔。進一步分析可知，除常見合并癥外，其余影響因素（住院時間、轉入ICU、手術治療、出院轉歸、是否搶救、使用呼吸機）能夠直接反映患者的病情嚴重程度。病情較為嚴重的患者，通常需要更長的住院時間，從而產生更多的護理費用和藥品費用等基礎費用;若住院期間患者出現呼吸衰竭或病情危急，需要呼吸機輔助通氣、手術治療（氣管插管、氣管切開等）、轉入ICU 甚至搶救，都會產生額外的費用。此外，病情較為嚴重的患者治療效果相對有限，轉歸結局亦較一般患者差[17]。雖然，常見合并癥無法直觀反映患者住院期間的病情是否危重，但能夠反映患者自身的機體狀態。對比無常見合并癥的患者，有常見合并癥的患者的身體器官功能更差，所需的康復時間更長，檢查費用和藥品費用等支出也更多，最終導致AECOPD患者住院直接經濟負擔增加。基于此，本研究認為，AECOPD患者的直接經濟負擔與病情嚴重程度和常見合并癥有關，與Iheanacho等[18]關于COPD疾病直接經濟負擔的一項薈萃分析研究結果一致，也與黃娟[6]的研究結果相似。

3.3 降低AECOPD患者住院直接經濟負擔的相關建議

AECOPD患者住院直接經濟負擔影響因素可歸納為住院時間、病情嚴重程度（轉入ICU、手術治療、出院轉歸、是否搶救、使用呼吸機）、常見合并癥和吸煙史。通過查閱文獻[3，19-25]，筆者提出以下幾點降低AECOPD患者住院直接經濟負擔的相關建議：

（1）在住院時間方面，住院時間能夠反映醫療機構綜合管理的質量水平和患者病情的嚴重程度，且住院時間會增加患者住院期間的基礎費用[26-27]。醫療機構可加強醫院綜合管理（優化出入院、檢查檢驗流程），縮短患者無效住院時間（等待出入院時間、等待檢查檢驗時間）;可推進多學科協作（護師指導肺康復、藥師提供藥物治療優化方案），提高治療效果，縮短患者住院時間。

（2）在病情嚴重程度方面，病情嚴重患者的病情復雜且發展較快，同時還存在轉入ICU、手術治療、出院轉歸結局差等情況，除增加基礎費用外，還會產生額外的醫療費用（監護費用、搶救費用、呼吸機費用等）。醫護人員應嚴格遵循診療指南和臨床路徑，高度關注危重患者的病情，及早開展對癥治療，改善患者通氣狀態，避免因病情惡化而轉入ICU治療甚至出現搶救的情況，最終改善患者的治療結局。嚴格控制AECOPD患者住院期間的手術指征，防止“小病大治”，減輕其醫療負擔。個體化設定呼吸機使用時長，符合脫機標準的患者應積極進行脫機后護理，提高脫機成功率，減少呼吸機的使用。

（3）在合并癥方面，對比一般患者，有常見合并癥的患者機體狀態較差、康復時間較長，會產生更多的藥品費用、檢查費用、護理費用等。衛生行政部門應做好疾病的宣教并積極推進“醫聯體”的建立，定期對患者進行隨訪檢查，提高患者對疾病的認知和自我管理的能力，減少合并癥的發生。

（4）在吸煙史方面，吸煙會誘發氣道氧化應激和炎癥反應，使得COPD 患者病情加重，導致其住院醫療費用增加。醫務人員應向未戒煙的COPD 患者做好戒煙宣教（吸煙帶來的嚴重危害、戒煙帶來的健康益處、戒煙期間的常見障礙和克服方法）并提供戒煙幫助（戒煙督導、戒煙門診、戒煙熱線等），提高患者的戒煙意愿和成功率。

4 結語

本研究為回顧性研究，通過改進研究方法，同時納入AECOPD住院患者的人口社會學特征和臨床特征，分析了其直接經濟負擔的影響因素，并通過查閱文獻就這些影響因素提出了相關建議。但由于本研究為單中心回顧性研究，研究周期較短（僅為1 年），且只討論了住院直接經濟負擔，并未討論間接經濟負擔和無形經濟負擔（如就醫交通費、營養費和陪護人員費用等），因此結果可能存在一定的局限性。后續研究擬考慮進一步納入更多的影響因素并開展多中心研究，以獲得更為完善和準確的結果，進而提出更有建設性的降低COPD疾病經濟負擔的建議，為降低我國COPD疾病負擔提供參考。