疏肝健脾湯聯合授權教育治療肝郁脾虛型潰瘍性結腸炎的臨床觀察※

李 娜，郝海蓉，任順平，劉 媛，劉竺華

(1.山西中醫藥大學附屬醫院，山西 太原 030024；2.山西中醫藥大學，山西 晉中 030619)

潰瘍性結腸炎(ulcerative colitis，UC)是一種慢性非特異性炎癥性疾病，病變累及結直腸黏膜、黏膜下層，臨床多表現為腹痛、腹瀉和黏液膿血便等，可伴有不同程度的全身及腸外表現[1]。潰瘍性結腸炎病程遷延，易反復發作，還可引發腸狹窄、內瘺等，嚴重影響患者生活質量，使患者產生焦慮、抑郁情緒。對于伴有焦慮、抑郁的潰瘍性結腸炎患者，治療過程中應重視患者的心理健康。中醫認為肝脾不和是潰瘍性結腸炎發病的重要因素，通過中藥調和肝脾，可改善患者癥狀，緩解患者焦慮、抑郁情緒[2]。授權教育是指通過讓患者明確自身具有自我管理的責任及能力，進而發揮患者主觀能動性，主動承擔管理自身疾病的責任[3]。本研究基于調和肝脾法探討疏肝健脾湯聯合授權教育對肝郁脾虛型潰瘍性結腸炎患者中醫癥狀積分、治療依從性、生活質量、焦慮抑郁狀態的影響，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2019年1月至2021年1月山西中醫藥大學附屬醫院收治的肝郁脾虛型潰瘍性結腸炎患者52例，采用隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組26例，每組各失訪1例。對照組男12例，女13例；年齡23～63歲，平均(44.15±14.63)歲；病情嚴重程度：輕度14例，中度11例；受教育程度：大專及以上9例，高中或初中10例，小學6例。觀察組男11例，女14例；年齡20～62歲，平均(40.26±12.52)歲；病情嚴重程度：輕度15例，中度10例；受教育程度：大專及以上9例，高中或初中11例，小學5例。兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準(倫理審查號：202204161)。

1.2 診斷標準

(1)西醫診斷標準 參照《炎癥性腸病診斷與治療的共識意見(2018年·北京)》制定[1]。臨床表現為持續或反復出現腹痛、腹瀉、黏液膿血便，以及不同程度的全身癥狀，病程通常超過4～6周，可見皮膚、關節、黏膜、眼、肝膽等腸外表現。結腸鏡檢查顯示：黏膜血管紋路紊亂或消失，黏膜充血、水腫，質地較脆、易出血，黏膜通常較為粗糙，呈細顆粒狀；病灶位置呈多發性、彌漫性潰瘍或糜爛；患者出現假息肉、黏膜橋，結腸袋變淺、變鈍或消失等。

(2)中醫辨證標準 參照《潰瘍性結腸炎中醫診療專家共識意見(2017)》中的肝郁脾虛證辨證標準制定[4]。主癥：情緒抑郁或焦慮不安，常因情志因素誘發大便次數增多；大便稀爛或黏液便；腹痛即瀉，瀉后痛減。次癥：排便不爽，飲食減少，腹脹，腸鳴。舌脈象：舌淡紅，苔薄白，脈弦或弦細。

1.3 納入標準 符合上述診斷標準；年齡18～65歲；患者接受過小學以上教育，可以正常溝通交流；患者自愿參與本研究并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 合并其他嚴重器質性病變者；合并嚴重心、腦、腎疾病者；存在讀、說、寫、聽障礙者；合并神經系統疾病或認知功能障礙者。

2 治療方法

2.1 基礎治療 兩組患者均給予美沙拉秦緩釋顆粒劑(愛的發制藥有限公司，國藥準字H20100063，500 mg/袋)治療，每次2袋，每日3次。4周為1個療程，共治療2個療程。

2.2 對照組 給予常規健康教育。教育方式包括口頭宣教、書面宣教(如發放健康教育宣教手冊、宣傳單頁等)。宣教時間及內容：入院宣教1次，時長15～20 min，住院期間隨機性宣教2～4次，時長15～25 min/次，出院指導1次，時長15～20 min，內容包括潰瘍性結腸炎基本知識、用藥知識、飲食指導、日常注意事項、治療措施及康復鍛煉方法等。

2.3 觀察組 給予疏肝健脾湯聯合授權教育治療。

(1)疏肝健脾湯 組成：郁金、北柴胡、蒲公英各12 g，香附、白頭翁、馬齒莧、茯苓各15 g，苦參、防風、焦三仙(焦山楂、焦神曲、焦麥芽)各10 g，葛根、白術、白芍各20 g，肉桂6 g。中藥飲片由山西中醫藥大學附屬醫院藥劑科統一配制，每日1劑，水煎取汁400 m L，早晚空腹溫服。4周為1個療程，共治療2個療程。

(2)授權教育 首先挑選臨床經驗較豐富的醫護人員構建授權教育干預小組，從患者住院開始，由兩名熟練掌握授權教育的研究人員采用當面詢問、視頻、幻燈片等方式對患者開展授權教育，每次1 h。授權教育方法：依據授權理論的標準流程開展。①確認問題。根據患者實際狀況，引導患者從心情、藥物服用、飲食習慣、生活方式等方面對自己在疾病控制過程中存在的問題進行反思，對依從性不理想的因素進行分析。②表達情感。積極主動地與患者進行溝通，可采用提問的方式引導患者表達自己的內心感受，如詢問：“您認為我們怎么做才能更好地緩解您目前的感受?”促進患者實現積極的自我管理，溝通過程中要注意觀察患者表情、動作等，更好地了解患者情緒及性格等，并對其進行積極引導。③制訂目標計劃。結合患者的實際情況，引導患者發現并分析自身存在的問題，明確患者是健康的主導者，與患者協商，制訂具備可行性的階段目標及計劃，如調整飲食，積極參與社會活動，保持樂觀心態，提肛訓練等，每個計劃都有完美執行、較好執行、未執行選項，囑咐患者按實際情況填寫。④評價結果。治療過程中隨時評價患者的計劃執行情況及治療效果，指出不足及改進方式。⑤隨訪。采取電話隨訪，記錄并分析患者飲食、情緒、用藥及生活方式等，評價其完成情況及治療效果，分析原因并制訂下階段的計劃，強調患者在治療過程的主導性。每個月隨訪1次，每次20～30 min。

3 療效觀察

3.1 觀察指標 ①中醫癥狀積分。評估兩組患者治療前及治療4、8周后腹瀉、腹痛、膿血便癥狀嚴重程度，將各項癥狀分為正常、輕度、中度、重度4個級別，分別計0、3、6、9分，積分越高表明癥狀越嚴重[5]。②治療依從性。治療8周后采用自擬治療依從性評估表評估兩組患者復查、情緒控制、飲食及用藥情況，分為無法做到、很少做到、偶爾做到、基本能做到及穩定可做到5個級別，分別計1、2、3、4、5分，5分為全面依從，3～4分為部分依從，低于3分為不依從，治療依從性＝(完全依從例數＋部分依從例數)/總例數×100%。③炎癥性腸病生存質量問卷(IBDQ)評分。分別于治療前及治療4、8周后評估兩組患者生活質量，包括集體臨床癥狀、情志功能、腸道情況、社會功能4個維度，分值越高表明生活質量越好。④漢密爾頓焦慮量表(HAMA)、漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評分。分別于治療前及治療4、8周后評估兩組患者焦慮、抑郁程度，評分越高表明患者焦慮、抑郁程度越高。

3.2 統計學方法 采用SPSS 17.0統計軟件處理數據。計量資料以均數±標準差(±s)表示，采用t檢驗，重復測量資料采用重復測量方差分析；計數資料以例(%)表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

3.3 結果

(1)中醫癥狀積分比較 治療前，兩組患者各中醫癥狀積分比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)。治療4周后，兩組患者各中醫癥狀積分均低于治療前，且觀察組均低于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)。治療8周后，兩組患者各中醫癥狀積分均低于治療前及治療4周后，且觀察組均低于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組潰瘍性結腸炎患者治療前后中醫癥狀積分比較(分，±s)

表1 兩組潰瘍性結腸炎患者治療前后中醫癥狀積分比較(分，±s)

注：與本組治療前比較，△P＜0.05，與本組治療4周后比較，＃P＜0.05，與對照組同期比較，▲P＜0.05。

組別 例數 時間 腹瀉積分 腹痛積分 膿血便積分觀察組 25 治療前 2.73±0.67 3.11±0.75 2.79±0.67治療4周后1.32±0.39△▲ 1.27±0.42△▲ 1.17±0.37△▲治療8周后0.48±0.17△＃▲0.56±0.16△＃▲0.36±0.13△＃▲對照組 25 治療前 2.85±0.72 3.21±0.64 2.84±0.57治療4周后1.97±0.61△ 1.83±0.53△ 1.56±0.48△治療8周后1.04±0.29△＃ 1.26±0.39△＃ 1.13±0.35△＃

(2)治療依從性比較 觀察組治療依從性為96.00%(24/25)，高于對照組的76.00%(19/25)，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組潰瘍性結腸炎患者治療依從性比較

(3)IBDQ評分比較 治療前，兩組患者IBDQ各項評分比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)。治療4周后，兩組患者IBDQ各項評分均高于治療前，且觀察組均高于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)。治療8周后，兩組患者IBDQ各項評分均高于治療前及治療4周后，且觀察組均高于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組潰瘍性結腸炎患者治療前后炎癥性腸病生存質量問卷評分比較(分，±s)

表3 兩組潰瘍性結腸炎患者治療前后炎癥性腸病生存質量問卷評分比較(分，±s)

注：與本組治療前比較，△P＜0.05，與本組治療4周后比較，＃P＜0.05，與對照組同期比較，▲P＜0.05。

組別 例數 時間 全身癥狀評分 腸道癥狀評分觀察組 25 治療前 36.53±9.36 29.12±7.32治療4周后 43.38±8.76△▲ 37.36±8.25△▲治療8周后 57.36±12.18△＃▲ 48.52±9.31△＃▲對照組 25 治療前 35.85±8.72 28.87±7.71治療4周后 40.27±7.56△ 35.61±8.64△治療8周后 48.24±9.47△＃ 41.06±8.83△＃組別 例數 時間 情感功能評分 社會功能評分觀察組 25 治療前 35.23±8.16 30.33±7.82治療4周后 46.32±9.51△▲ 43.32±8.72△▲治療8周后 52.48±9.76△＃▲ 53.48±9.81△＃▲對照組 25 治療前 36.85±7.53 31.85±8.02治療4周后 38.26±8.61△ 37.97±8.58△治療8周后 45.59±9.49△＃ 42.76±9.59△＃

(4)HAMA、HAMD評分比較 治療前，兩組患者HAMA、HAMD評分比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)。治療4周后，兩組患者HAMA、HAMD評分均低于治療前，且觀察組均低于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)。治療8周后，兩組患者HAMA、HAMD評分均低于治療前及治療4周后，且觀察組均低于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組潰瘍性結腸炎患者治療前后漢密爾頓焦慮量表、漢密爾頓抑郁量表評分比較(分，±s)

表4 兩組潰瘍性結腸炎患者治療前后漢密爾頓焦慮量表、漢密爾頓抑郁量表評分比較(分，±s)

注：與本組治療前比較，△P＜0.05，與本組治療4周后比較，＃P＜0.05，與對照組同期比較，▲P＜0.05。

組別 例數 時間 漢密爾頓焦慮量表評分 漢密爾頓抑郁量表評分觀察組 25 治療前 19.73±5.31 18.73±5.83治療4周后 13.47±3.87△▲ 15.32±4.66△▲治療8周后 7.48±3.26△＃▲ 9.48±3.31△＃▲對照組 25 治療前 20.85±5.92 19.88±5.63治療4周后 16.97±4.62△ 15.97±3.68△治療8周后 13.48±3.61△＃ 12.04±3.31△＃

4 討論

潰瘍性結腸炎患者易合并焦慮、抑郁情緒，而長期處在負面情緒下，可導致潰瘍性結腸炎反復發作，使患者焦慮、抑郁狀態進一步加重[6]，嚴重影響患者的正常生活及工作[7]。針對此類患者，臨床上主要采取健康教育，或針對患者的性格特點進行心理疏導，或應用抗精神病藥物治療。傳統健康教育主要是通過教育活動改善患者負性行為，但患者處于被動接受的狀態，未顧及患者自身感受及需求，隨著時間推移，患者自我管理能力會逐漸降低。授權教育則強調患者對自身生活的管理能力，注重挖掘患者的主觀能動性，使其認為自己有責任及能力做出正確的選擇，并付諸行動[8]。針對潰瘍性結腸炎患者開展授權教育能夠幫助患者樹立治愈疾病的信心，提升其對疾病的管理水平，提升治療依從性[9]，從而改善患者焦慮、抑郁狀態。

潰瘍性結腸炎可歸于中醫“泄瀉”“痢疾”等范疇，中醫認為，潰瘍性結腸炎的病位在大腸，與患者先天體質虛弱或后天臟腑功能受損密切相關。《備急千金要方》對痢疾癥狀的描述與現代潰瘍性結腸炎大抵相同：“大凡痢有四種，謂冷、熱、疳、蠱，冷則白，熱則赤，疳則赤白相雜無復節度，多睡眼澀，蠱則純痢瘀血。”痢疾的發生與飲食不節、起居無常、濕熱浸淫、情志郁結、脾胃虛弱等因素相關，以上致病因素導致臟腑功能失調，氣機紊亂，濕熱內蘊腸絡受損，傳導失司，發為本病[10]。臨床主要證型包括大腸濕熱型、脾虛肝郁型、陰血虧虛型及脾腎陽虛型等，其中以肝郁脾虛型較為常見[11]。肝郁脾虛型潰瘍性結腸炎的病機為肝氣郁結，橫逆犯脾，導致肝脾失和而發病，治療以疏肝健脾為主要治法[12]。本研究所用疏肝健脾湯是山西省名中醫任順平教授臨床經驗方，方中以柴胡為君藥，功擅調暢肝氣、疏肝解郁、升舉脾胃清陽之氣，白術補氣健脾、燥濕止瀉，與柴胡共為君藥。郁金入肝經，活血行氣、清心涼血，香附行氣止痛、疏肝解郁，與郁金共為臣藥，助柴胡發揮理氣解郁之功。白頭翁、馬齒莧涼血止血、止痢，防風燥濕止瀉、散肝郁、舒脾氣，為佐藥。白芍緩急止痛，葛根升陽止瀉，蒲公英清熱解毒，苦參清熱燥濕解毒，少佐焦三仙以固護脾胃，肉桂補火助陽、溫經通脈，以促胃腸血行。諸藥共奏疏肝健脾之功。現代藥理學研究表明，柴胡有效成分柴胡皂苷能抑制乙酰膽堿轉移酶蛋白表達，降低大腦海馬區神經細胞凋亡，從而改善抑郁癥狀[13]。白術可增強胃腸運動，抗衰老，調節免疫[14]。防風有色原酮、多糖、揮發油、香豆素等化學成分，具有解熱、抗炎、鎮痛、抗腫瘤等藥理活性[15]。

本研究結果顯示，觀察組治療4周后，兩組患者各中醫癥狀積分、HAMA、HAMD評分均低于治療前(P＜0.05)，且觀察組均低于對照組(P＜0.05)，IBDQ各項評分均高于治療前(P＜0.05)，且觀察組均高于對照組(P＜0.05)；治療8周后，兩組患者各中醫癥狀積分、HAMA、HAMD評分均低于治療前及治療4周后(P＜0.05)，且觀察組均低于對照組(P＜0.05)，兩組患者IBDQ各項評分均高于治療前及治療4周后(P＜0.05)，且觀察組均高于對照組(P＜0.05)；觀察組治療依從性為96.00%(24/25)，高于對照組的76.00%(19/25)，差異有統計學意義(P＜0.05)。該結果表明疏肝健脾湯聯合授權教育治療肝郁脾虛型潰瘍性結腸炎患者療效顯著，可改善患者中醫證候，提高生活質量，減輕焦慮抑郁狀態，提高治療依從性。張紅改[16]將130例慢性潰瘍性結腸炎患者分為兩組，觀察組給予授權教育，對照組給予常規健康教育，結果顯示觀察組自我效能、遵醫行為和生活質量評分均高于對照組(P＜0.05)。李夢潔等[17]從內治法、外治法和動物實驗研究3個方面，總結了疏肝健脾法治療潰瘍性結腸炎的相關研究，認為疏肝健脾法可以緩解潰瘍性結腸炎患者的癥狀，改善患者臨床指標，提高患者生活質量，與本研究結果類似。

綜上所述，疏肝健脾湯聯合授權教育治療肝郁脾虛型潰瘍性結腸炎療效顯著，可降低患者中醫癥狀積分，提高其生活質量，緩解其焦慮、抑郁的負性情緒狀態，提高治療依從性，為潰瘍性結腸炎的中醫辨證治療及健康教育提供了一定的依據。本研究存在樣本量較小、病例來源單一、隨訪時間短、未評價遠期療效等不足，有待今后開展大樣本、多中心隨機對照研究加以驗證。另外，可從免疫組化、動物實驗、藥理學研究等方面進行深入探索，以進一步評價疏肝健脾湯聯合授權教育治療潰瘍性結腸炎的遠期療效及安全性，為形成潰瘍性結腸炎的規范化治療提供參考。