孤立性腸系膜上動脈夾層1例并文獻復習

宋宇健，陳 蕓

（1．北京大學深圳醫院超聲影像科，廣東 深圳 518036；2．汕頭大學醫學院，廣東 汕頭 515041）

孤立性腸系膜上動脈夾層（isolated superior mesenteric artery dissection，ISMAD）是一種較罕見的血管疾病，臨床上因其體征與癥狀分離，容易誤診、漏診，延誤診治。ISMAD的發病較急，易導致腸缺血、壞死等并發癥。根據其分型不同，采取診治的策略各異，對患者的病情發展及預后有較大影響。故本文就我院近期診斷，行保守治療達到臨床情況穩定的1例ISMAD患者進行報道，以提高臨床對該病的認識。

1 病例資料

患者男，58歲，于2020年10月13日突發劇烈腹痛，體格檢查陰性，觸診腹部平軟，壓痛、反跳痛陰性。CT血管成像（computed tomography angiography，CTA）檢查：腸系膜上動脈（superior mesenteric artery，SMA）上段距開口處45 mm，可見9.1 mm×10.6 mm的局部突起，SMA上段可見雙腔改變，累計長度約82 mm，增強時真腔可見造影劑填充，龕影形成，假腔充盈缺損。診斷為：SMA上段突起伴雙腔改變，考慮穿透性潰瘍并動脈夾層形成，假腔內血栓形成（圖1）。于2020年10月17日行血管超聲檢查，提示：SMA膨隆段管腔內透聲差，前壁可見大小約42 mm×8 mm的低回聲團，幾乎充填整個管腔。彩色多普勒血流成像示：管腔內血流信號呈花色細束狀（圖2），頻譜多普勒血流成像示：殘余管腔血流峰值流速217 cm/s（圖3）。經臨床綜合分析后，患者未行腔內治療，僅行禁食、靜脈營養、降壓、擴血管和抗栓等保守治療，定期每隔1～2周行血管超聲動態復查。于2020年12月17日復查血管超聲檢查，提示：膨隆段內原低回聲團基本消失，膨隆段管腔囊性擴張并可見膜樣回聲漂浮，缺損約8 mm。彩色多普勒血流成像：真腔內可見高速花色血流，通暢（圖4）。頻譜多普勒血流成像：真腔內血流峰值流速為380 cm/s，同時可見血流信號自同一破口處從真腔進入假腔后流出，入腔血流峰值流速為126 cm/s，出腔血流峰值流速為81 cm/s（圖5）。患者自發病起至今，主要進行血管超聲隨訪，同時輔以CTA評估，影像學檢查提示患者從血管病變處產生穿透性潰瘍并動脈夾層，假腔內充滿血栓，到假腔內血栓消失、病情穩定進行轉歸。復查期間患者無訴有新發明顯不適癥狀，一般情況良好，食欲可，二便正常。

圖1 治療前腸系膜上動脈CTA圖像

圖2 治療前腸系膜上動脈二維超聲及彩色多普勒聲像圖

圖3 治療前腸系膜上動脈超聲頻譜多普勒聲像圖

圖4 治療后腸系膜上動脈二維超聲及彩色多普勒聲像圖

圖5 治療后腸系膜上動脈超聲頻譜多普勒圖像

2 討論

ISMAD指僅單獨發生在腸系膜上動脈的夾層，而無主動脈的受累[1]。臨床上較罕見，多發病于亞洲中老年男性，病因多與高血壓、動脈粥樣硬化、肌發育不良和血管損傷等有關。也有“剪切損傷學說”提出，因SMA起始段位置相對固定，遠段走行于腸系膜內，兩者移行處的血管前壁所受血流剪切力最大，易出現管壁損傷導致夾層[2]。同樣也有研究指出，SMA與腹主動脈之間的夾角大小也是影響ISMAD發病因素之一[3]。

根據ISMAD發病的臨床表現可分為無癥狀型與有癥狀型。無癥狀型ISMAD多因癥狀耐受而錯過及時確診機會，而在夾層的慢性期或因其他疾病進行相關檢查中偶然發現。有癥狀型ISMAD則視疾病發展是否影響腸道血供條件、產生炎癥反應或累及神經叢等方面，從而相應出現腹痛、腹瀉、腸梗阻、惡心和嘔吐等癥狀。同時有癥狀型ISMAD與無癥狀型相比，血管受累節段長度更廣泛，也更容易出現SMA分支血管的受累與血管周圍脂肪組織浸潤[4]。

ISMAD多表現為“癥狀與體征分離”，且暫無與ISMAD相關的高特異性及高敏感性的實驗室檢查指標，故針對ISMAD的診斷及臨床分型尚依賴于血管超聲和CTA等影像學檢查。目前針對ISMAD的分型，國際上采用Yun分型標準較多，已得到了指南的推薦[5]。大致分型標準如下：（1）Ⅰ型，真假腔通暢，假腔有入口和出口；（2）Ⅱa型，真腔通暢，假腔有入口無出口；（3）Ⅱb型，真腔通暢，假腔內血栓形成；（4）Ⅲ型，真假腔閉塞。根據上述分型標準，經治療后本例中患者可分為Ⅱa型（真腔通暢，血流花色，假腔增大，無血栓形成，真假腔之間可見膜樣回聲，其內可見僅一個破口，彩色多普勒超聲示血流信號自同一破口處進出）。

臨床針對ISMAD可采取保守治療、腔內治療及外科治療三種不同方式[6]，一般首選保守治療。保守治療主要以禁食禁水、靜脈營養、降血壓、降血脂、鎮痛、抗凝、抗栓和抗板等處理為主[7]，但目前對于是否采用抗栓治療存有分歧，傳統觀點認為抗栓治療有利于防止遠段血管血栓形成及栓塞[8]，而部分觀點則認為抗栓治療不利于假腔內血栓的形成[9]。腔內治療，包括血管內支架放置（裸支架或覆膜支架）、球囊擴張、彈簧圈栓塞和導管引導下溶栓等，主要適用于內科保守治療失敗或夾層動脈瘤破裂等情況[10-12]。腔內治療不同于保守治療，能快速地改善腸道血供，緩解患者癥狀，但同樣存在損傷血管、穿刺周圍血腫、假性動脈瘤和動靜脈瘺等并發癥的可能性。外科治療，作為前兩種治療方式的補救措施，常規不予推薦，具有手術創傷大、住院時間長的劣勢[13]。本例患者經臨床決策后采取保守治療，隨訪期間SMA腔內從起初的廣泛血栓形成、出現膜樣回聲漂浮，到最后血栓逐步消失，真假腔內血流通暢。患者也再無出現腹痛、便秘、血便等癥狀，表明保守治療在治療無癥狀型ISMAD或輕型Yun分型的腸系膜上動脈夾層具有一定作用。而超聲這一監測手段，具有無創、無輻射和簡單易行等優點，能實時反映管腔內血流情況，在長期動態隨訪中較其他影像學檢查具有一定優勢。至于患者目前腸系膜上動脈管腔內尚有膜樣回聲漂浮，今后是否復發（血栓形成）或病情惡化，以至于改腔內治療或手術治療，尚待進一步觀察。