斷指再植術后患指壞死率調查及多因素分析

席 冬，羅吉順

（北京市紅十字會和平骨科醫院手外科，北京 100069）

手指離斷是臨床常見的手外傷疾病，斷指再植技術自應用于臨床以來，得到不斷完善和發展，成功率也顯著提高，為改善患者生活質量創造了條件[1]。隨著斷指再植術在臨床的推廣，術后壞死逐漸引起臨床醫師重視，術后壞死是斷指再植術失敗的重要原因，不僅給患者術后生活帶來不便，更增加了患者術后心理負擔[2]。因而，對斷指再植術后患指壞死相關因素進行早期篩查，并給予預防性處理和防控，對提高手術成功率至關重要。但目前臨床對斷指再植術術后壞死機制尚未完全闡明，有關斷指再植術術后患指壞死的調查分析也較少見[3]。為此，本研究分析70例斷指再植術患者的臨床資料，通過多因素Logistic分析探討斷指再植術后患指壞死的相關因素，為進一步優化臨床治療方案提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月至2021年6月在北京市紅十字會和平骨科醫院行斷指再植術的70例患者作為研究對象進行回顧性分析，根據術后是否發生壞死將患者分為壞死組（10例，發生壞死）和無壞死組（60例，未發生壞死）。壞死組患者中男性7例，女性3例；年齡19～68歲，平均年齡（47.73±12.09）歲；致傷原因：銳性切割8例，擠壓或撕脫傷2例。無壞死組患者中男性41例，女性19例；年齡21～65歲，平均年齡（48.04±11.56）歲；致傷原因：銳性切割44例，擠壓或撕脫傷16例。兩組患者性別、年齡、致傷原因等一般資料比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），組間具有可比性。本研究經北京市紅十字會和平骨科醫院醫學倫理委員會批準。診斷標準：參照《外科學（第8版）》[4]中手指離斷的診斷標準，斷指完全離斷，無任何組織相連或僅有少許嚴重挫傷組織相連。納入標準：①患者均存在至少一只手指完全離斷；②患者臨床資料完整；③患者均接受手術治療，且能積極配合。排除標準：①手指未完全離斷，僅行原位縫合者；②肝腎功能嚴重不全者或有嚴重心肺基礎疾病者；③合并惡性腫瘤或嚴重感染者；④既往有精神意識障礙病史者；⑤有凝血功能異常者。

1.2 研究方法 記錄兩組患者術后壞死發生率，以關節活動度恢復至正常手指的30%以上為手術成功，否則定義為壞死[5]，分析影響術后壞死的相關因素。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者相關資料。收集并比較兩組患者圍術期可能影響術后壞死的相關指標，包括吸煙史、斷指個數、斷指缺血時間、術后皮膚溫度、術后感染、動靜脈修復比例、術后指腹彈性[6]及患者抑郁狀況?；颊咭钟魻顩r采用抑郁自評量表（SDS）評估[7]，正常：SDS評分＜50分；輕度：50分≤SDS評分＜60分；中度：60分≤SDS評分＜70分；重度：SDS評分≥70分。②分析斷指再植術術后壞死的獨立影響因素。

1.4 統計學分析 采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據處理。符合正態分布的計量資料以（x）表示，組間比較行獨立樣本t檢驗；計數資料以[例(%)]表示，組間比較行χ2檢驗，影響因素采用多因素Logistic分析模型進行。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 斷指再植術術后患指壞死情況分析 共10例患者發生術后壞死，壞死率為14.29%。傷指1指者5例，其中末節3例，遠指間關節1例，中節1例。傷指2指者3例，其中1例為末節與遠指間關節，另2例均為中節和近指間關節。傷3指者2例，均為中節、近指間關節、近節。

2.2 斷指再植術術后患指壞死單因素分析 壞死組患者斷指個數和動靜脈修復比例中1∶0比例者顯著多于無壞死組，術后感染率和術后皮膚低溫發生率顯著高于無壞死組，斷指缺血時間顯著長于無壞死組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。壞死組術后指腹彈性差于無壞死組，抑郁程度重于無壞死組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。兩組患者吸煙史比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 斷指再植術術后患指壞死單因素分析

2.3 斷指再植術術后患指壞死多因素Logistic分析 將單因素分析有統計學意義的指標賦值，見表2。將賦值后的指標納入Logistic多因素模型，結果顯示，斷指缺血時間、術后皮膚溫度、術后感染、動靜脈修復比例及抑郁程度是斷指再植術術后患指壞死的獨立危險因素（P＜0.05），見表3。

表2 斷指再植術術后患指壞死的相關因素賦值

表3 斷指再植術術后患指壞死多因素Logistic分析

3 討論

斷指再植術利用骨科和顯微外科技術將離體斷指再次與機體吻合，使斷指再次獲得新生，對提高患者生活質量具有重要價值[8]。近年來，隨著醫療技術進步，斷指再植術成功率顯著提高，日益受到臨床醫師青睞[9]。但既往報道也顯示，斷指再植術仍存在10%左右的失敗率[10-11]。因而，篩查斷指再植術后壞死相關因素，是防止術后壞死，進一步提高手術效果是優化手術方案的重要內容。

本研究顯示，斷指缺血時間延長是增加斷指移植術后患指壞死率的獨立影響因素。這提示應盡量縮短就醫時間，同時在臨床急救現場，應注意對受傷部位進行無菌清洗和加壓包扎，并在冷凍低溫環境下保存斷指，以減少組織代謝和耗氧量，避免或減少組織變性[12-13]，這對于防止術后壞死、提高再植成功率具有重要意義。皮膚溫度也是術后壞死的獨立影響因素，在斷指再植術后患指溫度低于健側，在手術結束6 h后，患側溫度開始升高1～2 ℃[14]，若不能正常升溫，患指則可能發生血管痙攣，甚至誘發血管危象，影響患指術后局部血流供應，成為壞死的誘因[15]。本研究還顯示，動靜脈修復比例也與術后壞死密切相關，其中動靜脈比例1∶0的患者更易發生術后壞死，提示應重視術中對靜脈血管的修復，這一結果對指導臨床具有較高的實用價值，但動靜脈血管修復差異如何影響術后壞死風險的具體機制還有待今后深入探討。另外，術后感染也是造成術后壞死的危險因素，術后感染的發生不僅延長了術后創面康復時間，還可能干擾患指局部組織和新生血管的再生，進而導致術后壞死和再植失敗[16-17]。本研究顯示，壞死組患者術后感染發生率高于無壞死組，這也說明斷指再植術術后控制感染至關重要。此外，患者抑郁程度也與斷指再植術術后患指壞死有關。抑郁患者，尤其是重度抑郁患者對患指再植術缺乏信心，難以有效配合醫師治療，降低了治療效果，影響術后康復進度[18-19]。因此，在進行斷指再植術時，應加強圍術期患者的管理，術前應積極引導，開展心理健康教育，向患者介紹既往成功案例，幫助患者建立自信，提高患者對治療的配合度[20]。同時，在接診后應積極開展現場急救，縮短斷指缺血時間。術中處理時應注意保護血管，尤其是靜脈血管的修復。術后則應重視抗生素的應用，防治感染，避免術后患指低體溫。

綜上，斷指再植術后患指發生術后壞死風險較高，術后壞死的發生與斷指缺血時間、術后皮膚溫度、術后感染、動靜脈修復比例及患者抑郁程度相關，臨床應引起重視。