顱腦損傷、顱底骨折對視力及視野影響的司法鑒定研究

穆 亮 付正義

山東金劍司法鑒定中心濟南分所，山東 濟南 250014

顱腦損傷、顱底骨折多數是由于交通事故、高處墜落及工傷事故等引起，臨床多表現為腦水腫、精神障礙及腦疝等，嚴重者將會對患者的視力、視野產生影響［1-3］。司法鑒定是指運用司法臨床學的理論與技術，對涉及與法律有關的醫學問題進行鑒定與評定，通過對顱腦損傷、顱底骨折患者進行司法鑒定，能確定致傷物、致傷方式，從而完成傷殘程度評定及對視力與視野的影響［3］。研究發現，臨床醫學和法醫學對顱腦損傷、顱骨損傷的研究有一定差異性，臨床醫學更加注重結果，法醫學則更傾向于過程。因此，本研究以疑似顱腦損傷、顱底骨折患者為對象，探討顱腦損傷、顱底骨折對視力和視野的影響，以及對于司法鑒定的影響，并作出相關報告。

一、資料與方法

（一）臨床資料

本研究選擇2019年1月至2020年12月疑似顱腦損傷、顱底骨折患者38例作為對象，男21例，女17例，年齡（43～76）歲，平均（62.89±5.92）歲；病程（1～12）月，平均（5.68±0.81）月；體質量指數（BMI）（17～ 29）kg/m2，平均（23.51±2.24）kg/m2；納入標準：1.均符合顱腦損傷、顱底骨折診斷標準，患者均處于穩定期；2.均能完成視線及視野的測定，且患者均可耐受。排除標準：1.合并血液系統疾病者；2.肝腎功能異常者。

（二）方法

1.一般檢查。所有患者均經醫院科學的治療、干預，且患者均處于病情穩定期。患者穩定后對患者顱腦損傷、顱底骨折遺留吞咽功能障礙進行司法鑒定，司法鑒定過程中加強患者生化指標檢查、影像學檢查等，詳細了解患者損傷原因（包括：車禍傷、墜落傷、打擊傷及跌傷）、臨床表現（包括：遲發性皮下或黏膜出血斑、腦脊液鼻漏、耳漏或同時伴有鼻耳漏、吞咽功能障礙）、并發癥（包括：腦挫裂傷、顱神經損傷、硬膜下血腫、腦干損傷、顱蓋骨骨折、顱內感染、腦內血腫等）、診斷及治療。2.視力及視野測定。采用LogMAR視力表完成患者視力檢查，并采用常規視力進行表達；采用Humphrey750II-i型自動視野計完成視野檢查，選擇其中24-2全閾值程序，完成屈光不正患者矯正視力檢查，通過螺旋CT檢查結果結合患者的臨床表現完成司法鑒定［4］。

（三）統計分析

采用SPSS24.0軟件處理，計數資料行χ2檢驗，采用n（%）表示，計量資料行t檢驗，采用（±s）表示，P<0.05差異有統計學意義。

二、結果

（一）顱腦損傷、顱底骨折原因及構成比

通過司法鑒定看出，均完成顱腦損傷及顱底骨折檢查，損傷原因排在前兩位的分別為車禍傷和墜落傷，分別占比：55.26%和34.21%，見表1。

表1 顱腦損傷、顱底骨折遺留吞咽功能障礙損傷原因及構成比

（二）顱腦損傷、顱底骨折患者視力及視野比較

顱腦損傷、顱底骨折患者損傷后視力水平及視野水平低于損傷前（P<0.05），38例患者中3例患者伴有偏盲，其中右上1/4偏盲1例、右下1/4偏盲1例，右側偏盲1例，4例患者全盲，見表2。

表2 顱腦損傷、顱底骨折患者視力及視野比較

三、討論

顱腦損傷、顱底骨折臨床上較為常見，患者顱腦受傷后兩側眶內眼瞼出現遲發性皮下出血，眼瞼逐漸變為藍紫色，嚴重者將會出現球結膜出血等。具體分析顱腦損傷、顱底骨折有關內容：

（一）顱腦損傷

就顱腦損傷分類情況看，包括顱傷、腦傷、并發后遺癥三大類。1.顱傷：具體細化為頭皮損傷（擦傷、挫傷、裂傷、撕脫傷）和顱骨損傷（顱蓋骨骨折、顱底骨折、崩裂骨折），其中顱蓋骨骨折主要表現為顱骨壓痕/擦傷、粉碎骨折、穿孔骨折等；顱底骨折則包含單蓋對純底沖顱聯性底合骨骨折；2.腦傷：包括原發性腦損傷（腦震蕩、腦挫裂傷、彌漫性軸索損傷、原發性腦干損傷）、繼發性腦損傷（顱內血腫、腦水腫、腦腫脹、腦疝）；3.并發后遺癥：包括顱骨缺損、植物生存狀態、外傷性腦脊液、外傷后顱骨骨髓炎。相關文獻報道顯示，顱腦損傷、顱底骨折與直接暴力和間接暴力有關系，直接暴力往往會造成著力點顱腦損傷，間接暴力則造成不確定的顱腦損傷。顱腦損傷中的頭皮損傷，主要致傷因素為垂直暴力、切線暴力、牽拉暴力等，可分別造成挫傷、裂傷、血腫；擦傷、裂傷；撕脫傷。

研究顱腦損傷機制發現，主要有閉合性顱腦損傷和開放性顱腦損傷兩種機制，其中閉合性顱腦損傷又包含了直接暴力造成的顱腦損傷、沖擊性損傷和對沖性的損傷。具體分析如下：1.直接暴力造成的顱腦損傷：頭部在靜止狀態下，受外力作用，直接造成加速性的腦損傷，在此種受力狀態下，顱腦損傷的著力點主要是頭皮、顱骨及腦組織等，均發生了沖擊點損傷情況。研究發現，頭部在靜止狀態下，突發強烈的暴力撞擊或者碰撞，頭部會沿暴力方向進行運動，且運動范圍受限，因此，受暴力部位承受的能力過大，進而造成顱骨變形，并引發顱骨骨折情況。就減速性損傷的發生機制看，頭部在運動中，遭受撞擊或碰撞會停止運動，并在慣力作用下，繼續保持向前運動的狀態。另外，擠壓性損傷也會引發閉合性顱腦損傷，當兩個相對方向的暴力同時作用于頭部時，會造成顱腦損傷，如頭部在兩個物體之間進行擠壓，如頭部著地后經由車輪進行碾壓等，此時頭部受到兩個相對方向的暴力擠壓，損傷程度較為嚴重。2.研究沖擊性損傷和對沖性的損傷機制發現，沖擊點損傷、對沖性損傷均會引發開放性顱腦損傷，具體分析如下：（1）沖擊點損傷：頭部受暴力作用出現損傷，主要是顱骨著力后出現彎曲變形和骨折的情況，加之腦組織受到沖擊，進而引發了沖擊點損傷。研究發現，著力部位是否出現顱骨骨折情況，與沖擊點腦損傷的輕重程度有一定的關聯性，當沖擊部位出現骨折時間，腦損傷嚴重程度更深。當顱骨發生凹陷骨折情況后，會進一步引發局限性的腦挫裂傷；（2）對沖性損傷：此種損傷方式主要是由于缺乏保護措施或保護不當造成的。3.開放性顱腦損傷：此種顱腦損傷情況，主要是頭部在外力的作用下，發生了顱骨和硬腦膜破裂情況，進而發生了間接或直接性的顱腦損傷情況。研究發現，開放性顱腦損傷主要是頭部遭受了直接性的打擊引發的，因此，此種顱腦損傷機理較比上述機理更為簡單。

（二）顱底骨折

顱底骨折多表現為線性骨折，顱底與硬腦膜連接十分緊密，當發生骨折情況，會造成硬腦膜發生撕裂。顱底的孔道較多，加之，骨折線受累，促使蛛網膜下腔連通外界，因此，在眾多研究中，將顱底骨折歸屬于開放性骨折范疇。現階段，臨床上主要采取保守治療方式改善顱底骨折。臨床診斷主要依據的顱底骨折患者臨床特征和病情表現進行判斷的，同時，借助X線片輔助判斷，進而保證診斷準確率。有相關數據統計顯示，顱底骨折的確診率在50%左右，受X線片體位因素影響，會造成患者不同程度的并重情況，因此，在臨床診斷中，建議采取科學合理的措施進行檢查診斷。顱底骨折患者臨床多表現為顱神經損傷、腦脊液漏及腦損傷等癥狀，受顱前窩、中窩、后窩結構差異影響，患者顱底骨折的臨床表現也存在諸多的差異性。

（三）法醫學鑒定分析

法醫學的臨床檢驗鑒定中常見多類型的損傷情況，尤其是顱腦損傷、顱底骨折類型，但在司法鑒定中的難度較大，對鑒定法醫的專業性要求較高，除了根據顱腦損傷、顱底骨折病理癥狀鑒定判斷外，需要借助影像學技術手段輔助進行損傷鑒定，進而明確損傷程度，更好判斷傷者的傷勢情況，基于司法鑒定結果對患者傷勢判斷有一定的影響，因此，對法醫臨床鑒定準確性提出了更高的要求。具體分析顱腦損傷、顱底骨折司法鑒定必須具備的要素如下：1.被鑒定患者頭部有明確的外傷史；2.臨床資料有記載關于頭部損傷的相關癥狀表現/損傷體征表現；3.經由X線片、CT、MRI等技術鑒別后，患者表現出新鮮的損傷改變，例如，頭皮下有血腫、腦出血、腦血腫或顱骨骨折情況；4.詢問患者是否患有慢性基礎性疾病，當前的病情程度如何。

基于此，在進行顱腦損傷、顱底骨折司法鑒定過程中，鑒定人員要全面關注患者的血壓、心率、血氧等體征指標的變化情況，做好全面的眼底檢查，綜合考量患者頭部損傷是否與慢性基礎性疾病有關，進而保證司法鑒定結果準確。既往研究表明：視覺障礙分為視力障礙和視野缺損。偏盲為視野缺損的一種，表現為雙眼顳側和雙眼對側同向性偏盲。偏盲的原因多由于顱腦損傷、神經外科手術及多發性硬化癥等。顱腦損傷、顱底骨折引起的同向性偏盲具有自發緩解特征，患者損傷1個月內首次就診患者同向性偏盲得到改善，多數患者在損傷前的3個月內改善。因此，顱腦損傷、顱底骨折患者司法鑒定時外傷后1個月可伴有視力模糊，應視為繼發性損害，診斷為偏盲后，立即給予治療，缺損范圍能得到改善。本研究中，通過司法鑒定看出，均完成顱腦損傷及顱底骨折檢查，損傷原因排在前兩位的分別為車禍傷和墜落傷，分別占比55.26%和34.21%；38例患者中3例患者伴有偏盲，其中右上1/4偏盲1例、右下1/4偏盲1例，右側偏盲1例，4例患者全盲，由此看出，顱腦損傷、顱底骨折發生率較高，誘因以車禍傷和墜落傷為主。既往研究表明［5］：視神經管位于蝶骨小翼與蝶骨體的交界部位，內有視神經走行，該部位骨折后能引起壓迫與切斷視神經，導致視力及視野降低。本研究中，顱腦損傷、顱底骨折患者損傷后視力水平及視野水平低于損傷前（P<0.05），說明顱腦損傷、顱底骨折患者損傷后伴有視力及視野水平異常。因此，司法鑒定時應加強顱腦損傷、顱底骨折引起的視力及視野影響，提高鑒定準確性。

研究司法鑒定顱腦損傷、顱底骨折難點發現，鑒定過程中，要明確觀察患者頭部有無明顯的外傷及軟組織該病情況，加強同顱骨骨折鑒別的區分，若鑒定為顱底骨折，需要明確判斷患者有無淋巴癥狀；當患者眼部未受到外力作用時，會出現“熊貓眼”，進行頭部CT檢查，可清晰觀察到患者顱腦內有出血情況。同時，在司法鑒定中，要準確鑒別新舊傷，可根據CT結果展開進一步的判斷，最大程度上保證顱腦損傷、顱底骨折司法鑒定結果準確，更好判斷出顱腦損傷、顱底骨折能對患者的視力及視野產生的一系列影響。

綜上所述，顱腦損傷、顱底骨折能對患者的視力及視野產生影響，司法鑒定過程中應詳細了解患者的身體狀態，確定損傷的責任，提高司法鑒定準確性。