醫保支付方式改革下公立醫院財務精細化管理研究

文/劉強國（棲霞市中醫醫院）

近年來，隨著經濟的發展，我國人民生活發生了很大變化，人民生活質量比過去有了很大提高，人們的觀念也在發生變化，不再只追求衣食住行等基本需求，而是將注意力轉向健康、醫療等方面，目前，我國因國內公立醫療衛生水平尚難滿足社會主義現代化醫療的實際需要水平和城鄉人民群眾日趨增長帶來的優質醫療等衛生服務需求，導致兩者之間的矛盾日益明顯，不利于社會的穩定與和諧，因此，深化醫療衛生改革，提高我國醫療衛生能力，已成為當前醫療領域亟待解決的首要問題[1]。在醫院改革的背景下，現有醫療保險支付方式也得到相應改進，這也能夠為醫院精細化財務管理提供廣闊的發展空間，醫院必須不斷完善和優化財務管理體系，為醫院的長遠發展奠定良好的基礎。

一、精細化財務管理基本內涵

近年來，國家加大了醫療衛生建設力度，我國醫療衛生保障體系日益完善，醫療機構整體服務水平大幅提高，作為我國深化醫療改革的目標，醫療保險支付方式改革對醫院發展和社會和諧具有重要意義。要增強醫療保險支付改革的有效性，首先建立完善的控制機制和醫院導向機制，對醫院的成本、制度、服務水平等進行全面管理和控制。隨著我國醫療保險制度改革的深化，醫療保險制度建設進行了大量優化和創新，以順應時代發展，且由于醫療保險的支付方式關系到患者的切身利益，而醫療保險管理環節是醫療保險支付改革的重要部分，為了保護患者的利益，應該加強對醫院支出的控制，只有這樣才可以有效改革城鎮居民醫療保險支付管理制度結構，將其結構進行改革之后，就能夠充分提高公立醫院財務質量管理信息化水平，在此基礎上，也可以維護患者的經濟利益[2]。對于管理模式而言，精細化財務管理是一種全新的管理模式，其源頭是基于當代企業管理所產生，以“精細化”為核心，抓住當下企業發展的三個關鍵管理問題，精細化醫院財務管理將貫穿于全院績效管理、績效量化考核、財務信息分析、內部風險控制等方面，及時發現企業財務管理期間存在的問題，并在發現之后將存在的問題解決，只有將既定的財務管理方案進行調整，才可以滿足公立醫院財務管理的要求。

二、醫保支付方式改革對公立醫院財務管理帶來的挑戰

（一）公立醫院運營經濟壓力不斷加大

隨著我國基本醫療保險覆蓋面的不斷擴大，人們看到了醫療保險的好處，主動加入醫療保險的行列。公立醫院醫療保險的正常使用是基于其后續費用支付的系統，醫院還需要使用大量社會醫療保險資金，根據醫療保險合同的規定，患者治療時要想支付醫療保險費用，就只能夠基于醫療保險規定的費用進行報銷，而對于一些無法報銷的費用必須由患者提前將費用繳納，預付款后，醫院將保留相關信息，并在核算預付款金額后，向各級社會保障中心報告，退還醫療保險預付款，然而，這個過程需要很長時間，通常從醫院申報開始到醫院收據大約需要三個月，如果社保中心出現其他異常情況，可能會導致更長的收款周期。通過近年來相關的調查數據可以發現，近年來，我國實行醫保支付方式改革之后，各公立醫院發生的各種收入情況有一定程度的增加，且醫院的各類支出也大幅增加，但增長速度緩慢，總體來說，公立醫院每年的主要收入來源和基本支出略有改善，但公立醫院收支失衡則更為嚴重，2015年至2020年，公立醫院收支繼續呈現出一種穩定增長的趨勢，但是可以看出，這種增長趨勢較為緩慢，增長率大幅下降，整體而言，公立醫院近年的醫療收支略有現金盈余，但收支平衡日趨嚴重，詳情可見表1[3]。

表1 2015-2020年公立醫院收支情況（萬元）

（二）DRG支付對醫院的財務管理造成的影響

隨著我國各項基本大病醫療保險體系覆蓋范圍不斷擴大，越來越多慢性病的門診患者可以參加醫療保險。2022年DRG支付適用于員工和居民基本醫療保險和當地醫院統籌住院基金，這其中并不包括高額救濟基金，仍需要按原規定繳納生育保險和大量職工救濟金。

一般來說，從社保中心收取的醫保收入、審查和回報需要一些時間，這些時間對于患者而言較長，通常醫保費用在正常結算的情況下，收款周期多為超過3個自然月，而在此期間如果出現一些其他情況，可能會影響收款周期，其中發生的一些問題包括社保基金不足、社保中心設立過程中出現財務差錯等，征集周期會較長。而DRG支付可以完善醫療保險支付機制，控制醫療費用不合理增長，在一定程度上也可以提高資金使用效率，確保醫療保險長期可持續發展。

此外，也能夠引導參保人員有序就醫，提高參保人員的就醫意識和身份認同感。

（三）醫院現有財務管理模式與醫保支付方式改革要求不匹配

在時代進步發展的背景下，我國醫療保險呈現了一種全新趨勢，其中以多元化、復合化保障體系為主的改革既可以滿足患者對醫療保險的要求，也可以對公立醫院未來的財務績效管理提出許多客觀要求，注重監督，要求今后公立醫院采用更精細科學的管理理念。現如今，對于公立醫院而言，醫療機構的工作重心應重點放在資金的成本控制上，在管理方面過于注重后續出現問題的解決方案，而這種模式下往往導致大處方、大檢查等一些不科學不合理現象，這與注重保障質量、改變患者醫療行為、控制好醫療費用的管理、注重預付款的趨勢背道而馳。隨著整個社會形勢的持續向好，公立醫院內部整體收支不斷惡化，許多地區公立醫院進行的各項財務預算審查工作不到位，例如，一些醫院日常預算與管理只注重涉及醫院本身的一部分日常收入費用，而對于所涉及的費用嚴重忽視了院內醫療設備、耗材和各類藥品、器械的采購消耗，在一定程度上影響醫院財務管理質量。

（四）公立醫院財務預算管理執行力度不高

隨著醫療服務水平的提高，醫療市場競爭日趨激烈，要想促進公立醫院財務的競爭能力，就應將存在的問題及時解決，著重加強我國公立醫院財務管理的日常工作。國家政策的變化意味著公立醫院從國家獲得的財政支持越來越少，公立醫院收支不平衡變得越來越嚴重，在這種情況下，公立醫院更需要切實提高其資金使用率，實現內部資源的高效優化，旨在進一步在競爭激烈的公立醫院財務競爭中占據有利領導地位，然而，目前一些公立醫院的財務預算在執行時還有不同程度的缺乏，還有一些醫院仍然使用傳統的財務管理模式，只解決醫院的日常收入和費用，而從根本上忽視了藥品和設備的損失[4]。

（五）財務人員專業素質較低

在我國醫療保險制度不斷深入的背景下，也對醫院財務人員的要求有所提升，這不僅要求公立醫院的財務管理者加強對會計與管理政策的研究，還需要其具備管理信息和操作技巧等更多專業的知識。但通過對目前我國公立醫院財務管理人員素質分析可以發現，現階段我國許多公立醫院的財務管理人員其本身的綜合素質普遍不高，而在提升自己綜合素質方面，并沒有進一步學習國內外先進的醫療保險理論，以及加強對現代財務相關政策進行分析，這不僅無法滿足醫院對于財務管理人員的要求，也無法促使財務管理人員真正適應未來社會發展的需要，因此不能適應改革和發展的需要。

三、公立醫院財務精細化管理建議

（一）更新財務管理觀念，提高財務管理流程精細化水平

公立醫院在進行財務精細化管理方面，需要確保各部門之間的職責明確，在財務管理方面，需要基于現代化醫療財務管理模式的基礎上與時俱進，落實公立醫院財務管理各項內容，建立健全公立醫院財務績效評估管理與工作機制，醫院必須始終保持以收支預算平衡管理工作為中心，在更新財務管理觀念方面，就需要將醫院的醫療各項財務收支及時納入部門預算管理之中，在財務管理流程精細化方面，需要基于成本控制考核的模式作為企業發展的基本目標，將公立醫院的各項財務資料流向及時掌握在自己手中，從而促進公立醫院財務管理水平的有效提升。

（二）創新財務預算、分析、績效薪酬等管理方法

一般來說，對于公立醫院的財務管理而言，其主要內容包括財務平衡、績效考核評估等多個環節，因此，公立醫院財務管理部門需要及時找出使醫院預算等主要控制指標可能發生變化的內在原因，并對存在的問題提出相應解決方案[5]。醫院還應加強對財務管理計劃和未來財務管理策略的有效分析，在分析之前，可以將傳統財務管理內容與現代財務管理工作流程進行比較，創新財務平衡、績效、薪酬等管理方法，落實具體部門職能和直接責任人，不斷優化綜合預算管理水平。

（三）加強診療過程中成本控制，完善與醫保機構談判機制

公立醫院醫生在日常診療工作中，需要重點加強對于財務成本方面的基本控制，改善收支平衡，鼓勵公立醫院醫生對臨床常見病和多發病定期進行臨床診斷，并相應縮短日平均住院時間。同時，根據當地醫療保險政策，加強同一疾病醫療保險主管部門之間緊密的溝通，必要時組織醫保部門橫向整合，不斷探索醫學高新技術，建立健全醫療保險工作機制，重視大病醫療保險機制在控制費用支出、調整醫療服務、提高臨床醫療質量管理水平等方面發揮的有利作用。此外，醫院財務部門要提高業務能力和整體素質，更充分利用專業管理能力，系統、全面地分析和整理醫院發展經營中產生的各種財務數據，重點控制醫院收支，醫院還必須建立專門的藥品和醫療服務價格監測機構，結合國家有關政策，根據醫院發展制定合理的價格，公布定價方案，明確透明，接受公眾監督，是醫院提高財務風險防范能力的有效途徑，還要對收費工作進行監督，堅決避免亂收費等不良現象，充分保護患者權益。

（四）全方面推進《新醫院財務制度》落地

隨著《新醫院財務制度》的實施，為我國公立醫院的發展起到促進作用，但是，由于醫院新舊財務制度體系銜接不好，財務信息系統并不完善，因此，各級公立醫院應根據新時期醫院財務制度確定的各項內容，結合當地醫院現狀，公立醫院全部人員都需要自覺遵守國家有關制度規定，在既定制度的基礎上，將現有財務管理模式進行轉變，建立一些關于審核財務及報銷開支的各類財務制度，批準有關支出、成本核算、實物資產盤點、發票管理和會計文件管理，發現改進預決算過程中遇到的財務管理漏洞，結合財務會計和發票管理服務現狀，完善公立醫院財務管理制度。同時，為了將財務管理過程中可能存在的問題及時解決，就需要完善各項財務費用支出管理，以及其中涉及的財務人員崗位責任制，解決財務預算管理中發現的問題。

（五）充分發揮信息化在財務核算、費用監測控制方面作用

建立健全的醫療支付保障監測信息系統，能夠實時監控預警分析工作平臺，獲取各種類型醫保費用在線支付及相關行為的實時數據，規范異地就醫轉診和遠程診療操作及收費方面的管理行為，定期將門診各類享受醫保患者可承擔比例的住院醫療費用、藥品比例、耗材比例、平均門診病人等多個重要指標綜合起來，進行綜合評價與匯總分析，從運營成本監控和成本控制、醫療質量、工作執行的安全效率以及患者滿意度方面進行全面分析，對涉及整個醫院業務體系的運行情況進行準確分析，并在分析之后形成報告反饋評價結果。同時，將先進醫學信息技術應用于公立醫院臨床財務的精細化管理，有助于公立醫院進一步提高各類醫療收費總支范圍，借助先進醫學信息技術的應用可以有效利用就診期間所涉及各項診療費用，而在財務系統的幫助下，可在電腦后臺服務器中完成自動匯總分析及計算，可以大幅度減少或避免因為患者家屬人為或財務操作失誤等造成的經濟損失。

（六）加強穩定高質量的財務人才

首先，公立醫院主管部門應制定有關薪酬優惠政策，吸引大批具有高素質或復合型的專業臨床與財務技術人才，深化校企合作，確保重點高校畢業生積極為地方市屬公立醫院改革建設而奉獻；其次，開展會議講座輔導培訓，聘請國內或該業務領域最著名的專業財務專家，幫助他們能夠快速提高個人財會業務水平；最后，定期進行獎懲激勵，年底適時組織或舉行一次全市行業優秀企業財務人才集中表彰大會，調動企業財務人員參加各項財稅工作的熱情[6]。同時，需要與國內外高校與科研醫療院所緊密聯系，建立全方位戰略合作關系，積極為國內各公立醫院業務建設輸送復合型優秀臨床會計人才。

四、總結

綜上所述，隨著醫療服務的改革與進步，醫保支付已經成為患者支付的首選模式，為提升公立醫院財務管理質量，醫院應采取積極的措施，全面控制財務風險，深化財務管理，推動財務管理機制的發展。這也可以為促進分級診療制度的有效實施發揮積極作用，加強精細化管理在財務管理中的作用，為我國醫療保險支付的改革和發展作出貢獻。