澳大利亞私人健康保險(xiǎn)醫(yī)用耗材目錄制定研究與啟示

■ 藺 淼 李佳明 丁錦希② 李 偉②

近年來(lái)，隨著我國(guó)多項(xiàng)鼓勵(lì)發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“商?！保┑恼呦嗬^出臺(tái)，特別是在《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》中提出促進(jìn)多層次醫(yī)療保障體系發(fā)展的背景下，商保得以快速發(fā)展。2021年，保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)啟動(dòng)了“商業(yè)健康保險(xiǎn)目錄的標(biāo)準(zhǔn)制定與長(zhǎng)期發(fā)展”研究課題，旨在為未來(lái)商保目錄的制定打下基礎(chǔ)[1]。當(dāng)公共醫(yī)療保障不足、患者的醫(yī)療需求難以滿足時(shí)，可通過(guò)商保進(jìn)行補(bǔ)充保障，建立統(tǒng)一的商保目錄有助于明晰保障范圍，規(guī)范商保發(fā)展。因此，如何科學(xué)建立商保目錄是當(dāng)前醫(yī)療保障領(lǐng)域關(guān)心的熱點(diǎn)。

澳大利亞公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)用耗材通過(guò)疾病診斷相關(guān)分組（Australian refined diagnosis related groups，AR-DRG）打包支付，難以滿足患者對(duì)高值醫(yī)用耗材的臨床需求，為此，2007年澳大利亞根據(jù)《私人健康保險(xiǎn)法》和《私人健康保險(xiǎn)（假體）規(guī)則》制定了高值醫(yī)用耗材相關(guān)的假體清單（prostheses list，PL），即《私人健康保險(xiǎn)醫(yī)用耗材目錄》（以下稱“假體清單”）。本研究通過(guò)分析澳大利亞假體清單的制定經(jīng)驗(yàn)，為我國(guó)《商業(yè)健康保險(xiǎn)目錄》的制定提供借鑒與啟示。

1 假體清單制定背景與目的

澳大利亞于1984年建立覆蓋全民的公共醫(yī)療保險(xiǎn)制度（Medicare），將醫(yī)用耗材作為醫(yī)療成本項(xiàng)納入ARDRG打包支付。但隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展和醫(yī)療費(fèi)用的逐年攀升，Medicare難以滿足公民日益增長(zhǎng)的醫(yī)療需求。為降低Medicare支付負(fù)擔(dān)、緩解財(cái)政壓力，澳大利亞政府極力推行私人健康保險(xiǎn)的發(fā)展，假體清單應(yīng)運(yùn)而生?！?br>