原發性胃腸道淋巴瘤的臨床特征和內鏡特點分析

邵琳琳 朱思瑩 邢 潔 武珊珊 朱圣韜 張澍田

(首都醫科大學附屬北京友誼醫院消化內科，北京 100050)

原發性胃腸道淋巴瘤(primary gastrointestinal lymphoma，PGIL)是指原發于胃腸道黏膜內淋巴組織的惡性腫瘤，是最常見的結外淋巴瘤[1]。PGIL可以發生于整個消化道，但是最常見的發生部位是小腸和胃[2]。組織學分型以非霍奇金淋巴瘤居多，在亞分類中，以黏膜組織相關淋巴組織(mucosa associated lymphoid tissue，MALT)淋巴瘤和彌漫性大B細胞性淋巴瘤(diffuse large B-cell lymphoma，DLBCL)多見[3]。PGIL的臨床發病率較低，僅占胃腸道惡性腫瘤發病率的5%[2]，并且PGIL的臨床癥狀缺乏特異性，常表現為腹部不適、惡心嘔吐和消瘦等。內鏡表現形態多樣，如黏膜糜爛、潰瘍及隆起性病變等，因此針對PGIL的診斷容易受到忽視，從而造成誤診和漏診[4]。為了提高對PGIL的臨床特征和內鏡特點的認識，本研究回顧性分析了首都醫科大學附屬北京友誼醫院確診的82例PGIL患者的臨床資料、內鏡下表現和病理類型，為臨床診斷PGIL提供了理論依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2015年1月至2021年8月首都醫科大學附屬北京友誼醫院經內鏡組織病理檢查及免疫組化確診的82例PGIL患者的臨床資料，其中男性45例(54.9%)，女性37例(45.1%)，男女比例約為1.22∶1。年齡22～87歲，中位發病年齡64歲，其中≥60歲者52例(63.4%)。本研究所涉及的患者臨床信息已通過首都醫科大學附屬北京友誼醫院醫學倫理委員會審查，倫理審批號：2018-P2-058-05。

1.2 研究方法

收集患者的臨床癥狀(腹痛/腹部不適、消化不良、惡心嘔吐等消化道梗阻表現及消瘦、消化道出血等)、內鏡特征(病變部位、數目、形態及質地等)、病理診斷及病理分型等資料。

1.3 診斷和病理分型

所有患者均符合Dawson標準[5]：(1)淺表淋巴結無腫大；(2)縱隔無腫大淋巴結；(3)白細胞計數及分類正常；(4)肝脾無異常發現；(5)病變以消化道為主。所有PGIL患者病理類型均根據WHO 2016標準[6]，并經病理組織學及免疫組織化學染色確診。

2 結果

2.1 病變部位

82例患者的內鏡結果顯示，胃淋巴瘤最多見，為54例(65.9%)，其中累及兩個部位以上(以胃竇體最常見)(26例)最常見，其次是胃體16例、胃竇部10例、胃底1例和賁門1例；小腸淋巴瘤17例(20.7%)，其中十二指腸5例、空腸6例和回腸6例；結直腸淋巴瘤11例(13.4%)，其中結腸7例、直腸2例，累及兩個部位以上2例。

2.2 臨床特征

胃淋巴瘤患者常見臨床表現為腹痛/腹部不適、消化道出血、消化不良及消瘦，分別為36、11、7和7例；小腸淋巴瘤患者常見臨床表現為腹痛/腹部不適和消化道梗阻，分別為11例和5例；結直腸淋巴瘤患者常見臨床表現為腹痛/腹部不適和消化道出血，分別為4例和3例；此外，少部分患者表現為發熱(4.88%)。實驗室檢查方面，PGIL患者主要表現為貧血(45.1%)和乳酸脫氫酶(lactic dehydrogenase，LDH)升高(25.6%)；體格檢查方面，少部分患者表現為脾大(4.88%)。并且，部分患者同時合并一些基礎疾病，如高血壓病(26.8%)和糖尿病(6.10%)等，詳見表1。

2.3 內鏡表現

82例PGIL患者均進行了胃鏡、腸鏡或小腸鏡檢查。PGIL的內鏡下表現多樣，多種病損可同時出現，包括潰瘍性病變、隆起性病變及浸潤生長性病變(圖1)。54例胃淋巴瘤患者中主要表現為巨大的潰瘍性病變(28例，51.9%)，其中以多發的潰瘍表現為主，其次是隆起性病變(13例，26%)和浸潤生長性病變(13例，26%)；胃淋巴瘤中病變質地脆性增加最常見(27例，50.0%)，其次是質地僵硬(12例，22.2%)、質地柔軟(8例，14.8%)和質地韌(7例，13.0%)。17例小腸淋巴瘤中，內鏡下主要表現為隆起性病變(12例，70.6%)，其次是潰瘍性病變(5例,29.4%)[其中單發潰瘍性病變3例(17.6%)，多發潰瘍性病變2例(11.8%)]；小腸淋巴瘤中以病變質地脆性增加最常見(7例，41.2%)，其次是質地韌(5例，29.4%)、質地僵硬(3例，17.6%)和質地軟(2例，11.8%)。11例結直腸淋巴瘤中，內鏡下以潰瘍性病變最常見(6例，54.5%)[其中單發潰瘍性病變3例(27.3%)，多發潰瘍性病變3例(27.3%)]，其次是隆起性病變(5例，45.5%)；結直腸淋巴瘤病變質地以脆性增加為主(6例，54.5%)，其次是質地韌(2例，18.2%)、質地柔軟(2例，18.2%)和質地僵硬(1例，9.1%)。詳見表2和圖1。

圖1 PGIL患者的內鏡下表現

2.4 病理類型

在82例PGIL患者中，以B細胞淋巴瘤居多，共計74例(90.2%)，其次是T細胞淋巴瘤8例(19.8%)。詳見表3。本研究中，以DLBCL最多見(32例，39.0%)，其次是腸病相關性T細胞淋巴瘤(mucosa associated lymphoid tissue lymphoma，MALT)(22例，26.8%)，也有相對少見的高級別B細胞淋巴瘤及ALK陽性的間變性大細胞淋巴瘤。

表3 PGIL的病理分型

2.5 生存情況

截至2021年11月，對82例PGIL患者進行電話隨訪或既往病例回顧，其中14例患者失訪，68例患者得到準確的生存信息；隨訪時間為3～71個月，中位隨訪時間為36個月；在68例患者中，1、3、5年累積生存率分別為76.5%、43.3%和17.3%。對胃和腸(包括十二指腸、小腸和結直腸)PGIL的患者進行生存分析，發現胃淋巴瘤的患者5年累積生存率優于腸道淋巴瘤的患者(P=0.01，圖2)。

圖2 不同發病部位PGIL患者生存曲線

3 討論

胃腸道是結外淋巴瘤的主要發生部位，PGIL發病率較低。PGIL患者的臨床特點不具有特異性，很難與其他的消化道良惡性疾病進行區分，容易造成臨床誤診。詳盡的總結并分析確診PGIL患者的臨床特征及內鏡特點，可以有效地幫助臨床醫生及時識別和診斷原發性的消化道淋巴瘤。

本研究結果顯示，PGIL多見于中老年男性，同時，男性患者發病率高于女性患者，這與已有研究[7]相符合。另外，PGIL患者以腹痛/腹部不適、消化道出血和消化不良、消瘦等為主要臨床表現，并且研究結果顯示，胃淋巴瘤、小腸淋巴瘤及結直腸淋巴瘤患者均以腹痛/腹部不適為最常見的臨床表現，因此，對于以腹痛/腹部不適為主訴的中老年患者行胃腸鏡檢查時應當提高內鏡下是否存在PGIL的警惕。同時，也有少部分患者表現為出血和消化道穿孔[8-9]，需要與消化道潰瘍、消化道腫瘤及其他急腹癥相鑒別。淋巴瘤的臨床特點與淋巴瘤的組織起源密切相關；而對于非消化道來源的淋巴瘤，如血液系統來源的淋巴瘤，臨床表現則多為全身性或單一部位(如頸部或腹部)淋巴結腫大、肝大、脾大、發熱等[10-11]；也有的患者因縱膈腫塊而就診[12]。另外，本研究顯示在PGIL中以胃淋巴瘤最常見，這與文獻[13]中發現的胃淋巴瘤在PGIL中發病率最高，占所有結外來源淋巴瘤的30%～40%這一發現是一致的。文獻[2]中曾報道DLBCL是PGIL中最常見的淋巴瘤，本研究也得到了同樣的結果(DLBCL為32例，高達39.0%)，其次是MALT淋巴瘤(22例，26.8%)。胃腸鏡檢查為明確PGIL提供了組織病理學的依據，在確診的胃淋巴瘤中，內鏡下累及兩個部位時最常見，尤其是累及竇體時，并且大部分病變的內鏡表現為潰瘍性病變，多發性病變更多見，這些特點與胃癌有一定的相似之處，也是臨床醫生需要重點鑒別的診斷；而小腸淋巴瘤則以隆起性病變居多，很多患者表現為消化道梗阻，需要與間質瘤、克羅恩病及其他惡性腫瘤等相鑒別[14-15]，結直腸淋巴瘤以潰瘍性病變居多，尤其需要與潰瘍性結腸炎、腸結核及結腸癌等相鑒別[8]。PGIL病變的質地都是以脆性增加最常見，因此不管是病變的形態還是病變的質地改變，往往難以與其他胃腸道的惡性腫瘤相鑒別，內鏡醫師應當仔細辨認病變的形態特點，多點深層次活檢，并關注活檢標本的質量，為后續的組織病理學和免疫組織化學分析提供更多的臨床支持和標本支持，以提高內鏡下PGIL的診斷率。此外，本研究顯示，胃PGIL的患者預后優于腸道PGIL的患者，這與不同部位的淋巴瘤類型有關。

綜上所述，PGIL臨床表現缺乏特異性，內鏡下表現缺乏典型的改變，在與其他胃腸道疾病進行鑒別診斷時存在困難。但是，內鏡檢查及活檢仍是確診PGIL的重要手段，臨床工作中應加強內鏡下PGIL特點的總結和掌握，并充分結合患者的病史和其他輔助檢查，避免漏診和誤診。