子宮動脈栓塞后宮腔粘連的生殖結局分析

周巧云 黃曉武 夏恩蘭 趙玉婷 黃 睿

(首都醫科大學附屬復興醫院宮腔鏡診治中心， 北京 100038)

介入栓塞技術在國內外開展有20多年的歷史。1995年Goodwin等[1]報道了子宮動脈栓塞術(uterine artery embolization，UAE)治療癥狀性子宮肌瘤。此技術具有保留子宮、操作簡便、術后恢復快等特點。全世界每年進行子宮動脈栓塞術大約25 000次[1]。介入放射學學會[2]推薦將UAE作為子宮平滑肌瘤患者非子宮肌瘤切除術的首選治療方案。其他婦科疾病，如子宮腺肌病[3]、異位妊娠[4]、產后出血(post-partum haemorrhage，PPH)[5]也常常使用UAE進行治療。目前，對于有生育要求的患者，應用UAE治療是否會影響生殖預后，尚無確切結論[6-8]。

近年來，研究[9-11]顯示，UAE治療后可能引起宮腔粘連(intrauterine adhesions，IUA)，導致不良妊娠結局，包括流產、早產、產后出血、胎盤異常等。本研究分析既往經歷UAE后的IUA患者行宮腔鏡下宮腔粘連分離術后的生殖結局，旨在為臨床工作提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年1月至2018年12月在首都醫科大學附屬復興醫院宮腔鏡診治中心診斷為IUA并有UAE史行宮腔鏡下宮腔粘連分離術的患者129例。129例患者中，124例資料完整并隨訪了妊娠結局。本研究首都醫科大學附屬復興醫院得到倫理委員會的批準(倫理學審批號：2020FXHEC-KY016)，所有入選者均簽署知情同意書。

采集患者的月經史、UAE指征、既往刮宮史、生育史。所有患者在術前均進行二維或三維經陰道超聲和宮腔鏡檢查。IUA的嚴重程度根據美國生育學會(American Fertility Society，AFS)[12]的標準進行評分。隨訪時間為(31.8±4.5)個月。患者的基本情況見表1。124例患者中，異位妊娠64例，包括宮頸妊娠、剖宮產瘢痕部位妊娠和宮角妊娠；胎盤異常和PPH 57例；子宮肌瘤或子宮腺肌病3例。其中111例(89.5%)患者在UAE后行一次及以上的刮宮術，13例未行刮宮術(10.5%)(5例剖宮產術中出血，1例順產后出血，4例異位妊娠，3例子宮肌瘤)。

納入標準：①年齡20～40歲；②有生育要求，排除其他不孕因素；③有UAE史。排除標準：①年齡>40歲或<20歲；②無生育要求；③卵巢功能低下。

1.2 手術方法

所有患者均在靜脈麻醉下行宮腔鏡下宮腔粘連分離術。術前15～30 min靜脈給予間苯三酚注射液80 mg軟化宮頸。麻醉成功后，患者取膀胱截石位，在超聲監護下手術，Hegar擴張棒逐漸擴張宮頸至10～10.5號，灌流介質為0.9%(質量分數)氯化鈉注射液，膨宮壓力設置為100～120 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，流速為300～340 mL/min，使用8.5 mm等離子電切鏡(日本Olympus公司)，電切功率設置為310 W，電凝功率為90 W。術中首先以針狀電極分離中央型粘連，然后再分離周圍型粘連，使用環狀電極切除瘢痕組織，逐步修整宮腔至正常形態，術中注意盡量保護殘存的內膜組織。手術結束后，宮腔內常規放置14Fr的Foley導尿管(球囊充氣后明確球囊邊緣，剪掉超出邊緣的多余部分)，球囊中注入0.9%(質量分數)氯化鈉注射液3～4 mL，留置5～7 d。

所有患者術后均給予預防性口服抗生素(頭孢克洛375 mg，每日2次)5～7 d；并同時口服雌、孕激素(17β-雌二醇4 mg/d，共21 d，在雌激素治療的后7 d加用地屈孕酮20 mg/d)促進子宮內膜生長。停藥后發生撤退性出血，從月經的第5天再開始下1周期，服法同第一周期，激素治療共兩個周期。

手術后1個月、2個月分別使用4.5 mm外鞘硬性宮腔鏡進行宮腔鏡二探及三探，膨宮壓力設置為100 mmHg。如果檢查過程中發現宮腔粘連，則在宮腔鏡直視下予以鈍性分離。

1.3 數據收集

根據患者手術時間，術后隨訪至少12個月。收集患者術后2個月的AFS評分和月經改善情況，同時隨訪生殖結局：妊娠率、活產率、自然流產率、早產率、足月產率、胎盤異常(前置胎盤/胎盤粘連/胎盤植入)、產后出血、因產后出血導致的輸血、再次UAE和剖宮產同時子宮切除術等。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 AFS評分比較

124例患者術前AFS評分為10(8，10)分，術后2個月AFS評分為4(4，6)分，兩者比較差異有統計學意義(Z=-9.573，P<0.05)。UAE后有或無刮宮史的患者術前AFS評分、術后2個月AFS評分比較，差異均無統計學意義(P>0.05),詳見表2。

表1 UAE后IUA患者的人口學特征和臨床基本情況Tab.1 Demographic and clinical details of subjects following UAE

表2 UAE后有/無刮宮史的IUA治療的AFS評分Tab.2 AFS score of women undergoing adhesiolysis for IUA following UAE with or without curettage

2.2 月經改善情況

124例患者中，術后62例(50%)月經量改善。患者的月經模式閉經、月經量少和月經量正常，術前分別為25例(20.2%)、99例(79.8%)和0例；術后分別為8例(6.4%)、111例(89.5%)和5例(4.0%)，術后與術前比較差異有統計學意義(χ2=29.605，P<0.001)。

2.3 生殖結局

124例患者中，術后29例(23.4%)妊娠，22例(17.7%)活產，6例(20.7%)自然流產，1例(3.4%)妊娠中。22例活產中，早產9例(31.0%)，足月產13例(44.8%)。22例分娩的患者中，20例(90.9%)發生產科并發癥，包括胎盤異常16例(72.7%)，產后出血12例(54.5%)，因產后出血輸血5例(22.7%)、再次UAE 3例(13.6%)、剖宮產同時子宮切除術1例(4.5%)。生殖結局詳見表3。

表3 UAE后IUA治療的生殖結局Tab.3 The reproductive outcome of women undergoing adhesiolysis for IUA following UAE n(%)

3 討論

宮腔粘連是由于各種原因致子宮內膜損傷，引起宮腔部分或全部封閉，導致月經量減少、閉經、不孕、反復流產等，嚴重影響女性的生殖預后。宮腔鏡下宮腔粘連分離術是目前的標準治療。綜述[13]報道，宮腔鏡下宮腔粘連分離術后妊娠率為50.7%，早產率為14.5%，足月活產率為62.8%，早期自然流產率為17.7%。宮腔粘連分離術后的患者妊娠后產科風險明顯增加。一項回顧性的隊列研究[14]報道了IUA術后的產后并發癥，研究組為146例有IUA病史并行宮腔鏡下宮腔粘連分離術后妊娠的患者，對照組為292例無IUA病史的患者，與對照組相比，研究組的胎盤異常、PPH的發生率明顯增高，且IUA越重，風險越高。

最近一項對照研究[9]評估了UAE治療PPH后的生殖結局，63例患者與189例(無PPH)進行匹配，發現UAE后的患者再次妊娠間隔明顯延長，妊娠率明顯降低，再次發生PPH的風險明顯增加。

另一項Meta分析[15]探討了既往UAE治療與產科并發癥之間的關系，483例因PPH行UAE后妊娠的患者，與未接受過UAE的患者相比，既往有UAE史的患者胎盤植入(OR=20.82，95%CI:3.27～132.41)和PPH(OR=5.32，95%CI:1.40～20.16)的發生率均高。UAE治療可能影響生殖預后并增加產科并發癥。那么，既往經歷UAE治療后發生宮腔粘連的患者，生殖預后是否比沒有進行UAE治療的宮腔粘連患者更差?研究[16]表明，UAE后IUA患者宮腔鏡下宮腔粘連分離術后臨床妊娠率較沒有UAE史的IUA患者發生率明顯降低，可能是由于UAE損傷了子宮肌層和子宮內膜的血管，因此造成了不良的妊娠結局。

本研究評估了124例既往經歷UAE治療的IUA患者經宮腔鏡下宮腔粘連分離術后的生殖結局，結果顯示術后臨床妊娠率為23.4%，活產率為17.7%，足月活產率為44.8%，早產率高達31%，其中絕大多數經歷了嚴重的產科并發癥，主要為產后出血和胎盤異常，產后出血、前置胎盤、胎盤粘連/植入的發生率高達54.5%、9.1%、36.4%，明顯高于研究[16]報道的11.4%，2.8%，10.1%，可能是因為本研究的患者術前宮腔粘連AFS評分[10(8，10)分]高，粘連較重，導致產科并發癥的發生率高且較嚴重。

本研究納入的病例多數(89.5%)在UAE后進行了清宮手術，對于這些病例，無法判斷是由于清宮術導致了宮腔粘連，還是UAE和清宮術共同導致了更重的宮腔粘連；此外，應用不同類型的栓塞劑是否對生殖預后有影響尚不確定[17]。但由于本研究為回顧性研究，無法確切了解患者UAE時使用的栓塞劑的具體情況，因此，無法判斷既往UAE治療是否加重了子宮內膜的損傷程度，導致了重度的宮腔粘連；但本研究中納入的既往UAE治療的宮腔粘連的患者，無論合并清宮術與否，均為重度宮腔粘連，嚴重影響了生殖預后。因此，對于尚未完成生育的婦女，建議盡可能不采用UAE治療，除非出現大出血的情況下，為搶救生命時應用。如果事先預計有大出血的可能，可選擇UAE作為預防措施，在手術前子宮動脈內放置球囊做好隨時進行栓塞的準備，僅在必要時才進行栓塞治療，以減少UAE治療可能造成的對生殖預后的負面影響。

本研究中既往有UAE史的宮腔粘連患者，經宮腔鏡下宮腔粘連分離術后僅約1/6的患者可獲活產，并且其中絕大多數發生了嚴重的產科并發癥。因此，有UAE史的IUA患者在計劃妊娠前，產科醫生應與患者進行充分的解釋，并做好嚴密的圍產期的監護。