奧塔戈運(yùn)動(dòng)干預(yù)結(jié)合音樂(lè)療法在老年腦卒中患者臨床護(hù)理中的應(yīng)用及效果評(píng)價(jià)*

鄭慧麗，蔡 斌，岳曉東，肖 茜

海南西部中心醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，海南 儋州 571700

腦卒中是中樞系統(tǒng)常見(jiàn)疾病，具有較高發(fā)病率，患者通常會(huì)出現(xiàn)肢體障礙及平衡功能障礙，易發(fā)生跌倒事件，跌倒對(duì)患者的軀體及心理造成損傷，影響患者的康復(fù)，使其生活質(zhì)量下降[1］。科學(xué)有效的護(hù)理干預(yù)能夠促進(jìn)患者肢體功能恢復(fù)，降低其跌倒風(fēng)險(xiǎn)，有利于患者的早期康復(fù)。奧塔戈運(yùn)動(dòng)（otago exercise programme，OEP）是由Campbell等制定的以預(yù)防跌倒為目的，在家庭內(nèi)進(jìn)行的個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)，能夠增強(qiáng)患者機(jī)體肌肉力量，并提高其平衡能力，有利于軀體恢復(fù)[2］。音樂(lè)療法能夠舒緩患者情緒，提高其對(duì)康復(fù)治療的興趣，刺激患者的運(yùn)動(dòng)行走，有益于提高動(dòng)作完成的質(zhì)量[3］。近年來(lái)，筆者采用OEP 干預(yù)結(jié)合音樂(lè)療法對(duì)老年腦卒中患者進(jìn)行干預(yù)，以期提高康復(fù)效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選擇2019年6月至2020年12月在海南西部中心醫(yī)院就診的老年腦卒中患者120例，按照隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對(duì)照組，每組60 例。觀察組中男32 例，女28 例；年齡（63.85±6.12）歲；疾病類(lèi)型：腦出血23例，腦梗死37例；文化程度：初中及以下18例，高中27例，大專(zhuān)及以上15 例。對(duì)照組中男30 例，女30 例；年齡（64.53±6.43）歲；疾病類(lèi)型：腦出血20例，腦梗死40例；文化程度：初中及以下16例，高中24例，大專(zhuān)及以上20 例。兩組患者臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)納入：1）符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[4］者；2）年齡大于60 歲者；3）患者及其家屬均自愿參與本研究，且經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)排除：1）伴有惡性腫瘤或嚴(yán)重心、肝、腎疾病者；2）大面積腦梗死或腦出血及存在其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；3）長(zhǎng)期處于臥床狀態(tài)者；4）伴有失語(yǔ)、聽(tīng)力障礙或認(rèn)知障礙、意識(shí)不清者；5）合并感染性疾病者；6）依從性較差者。

1.4 護(hù)理方法對(duì)照組采用常規(guī)干預(yù)，進(jìn)行健康宣教：包括疾病相關(guān)知識(shí)、日常生活鍛煉指導(dǎo)，于患者生命體征穩(wěn)定1 周后，開(kāi)始進(jìn)行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，并進(jìn)行心理疏導(dǎo)及出院指導(dǎo)等。觀察組采用OEP 干預(yù)結(jié)合音樂(lè)療法。OEP 干預(yù)：1）醫(yī)護(hù)人員參照Campbell 的方案，制作中文版本的OEP 指南。2）首次干預(yù)：向患者講解OEP 的作用，并評(píng)估患者機(jī)體功能狀態(tài)，確定患者的運(yùn)動(dòng)量及強(qiáng)度，制定個(gè)性化的居家鍛煉方案及每日運(yùn)動(dòng)日歷。3）訓(xùn)練內(nèi)容：（1）熱身運(yùn)動(dòng)、肌力鍛煉、平衡力鍛煉，每次30 min，每周3 次；肌力訓(xùn)練包括膝關(guān)節(jié)伸展、屈曲，髖關(guān)節(jié)外展，需采用輔助設(shè)備；平衡訓(xùn)練分為4 個(gè)等級(jí)，由易到難分為A～D 級(jí)。（2）步行運(yùn)動(dòng)，每次40 min，每2周1次。由患者記錄每周鍛煉次數(shù)、步行次數(shù)及跌倒次數(shù)。4）門(mén)診隨訪(fǎng)：干預(yù)后第4、8、12、16周進(jìn)行門(mén)診隨訪(fǎng)，醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者進(jìn)行指導(dǎo)，并據(jù)其實(shí)際情況適當(dāng)增減運(yùn)動(dòng)量。5）電話(huà)監(jiān)督和隨訪(fǎng)：分別于干預(yù)后第2、6、10、14 周進(jìn)行電話(huà)隨訪(fǎng)，鼓勵(lì)患者按時(shí)完成OEP 運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)患者治療依從性，并指導(dǎo)患者關(guān)于腦卒中保健及跌倒的相關(guān)知識(shí)，每次10～20 min。音樂(lè)療法：在患者進(jìn)行OEP時(shí)，配合聆聽(tīng)患者喜愛(ài)音樂(lè)（6～10 首），讓患者陶醉于優(yōu)美的旋律中，并鼓勵(lì)患者伴隨著音樂(lè)節(jié)奏進(jìn)行運(yùn)動(dòng)的分解動(dòng)作，在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中需注意患者情緒，保障其安全。兩組患者均干預(yù)16周。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 跌倒效能 干預(yù)前后，采用修正版跌倒效能量表（modified falls efficacy scale，MFES）[5］對(duì)患者是否害怕跌倒情況進(jìn)行評(píng)估。MFES 包括14項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)0～10分，得分越高表示患者進(jìn)行活動(dòng)時(shí)不跌倒的信心越高。

1.5.2 平衡能力 采用Berg 平衡量表（berg balance scale，BBS）[6］對(duì)患者平衡能力進(jìn)行比較。該量表共14項(xiàng)，按照0～4分評(píng)估每項(xiàng)，總分56分。

1.5.3 步行能力 采用起立-行走時(shí)間（time up and go test，TUGT）[7］測(cè)試患者步行能力。要求患者從座椅上站起，平行向前走3 m，并轉(zhuǎn)身朝座椅走去并平穩(wěn)坐下，計(jì)算所需時(shí)間。

1.5.4 肢體運(yùn)動(dòng)能力 通過(guò)Fugl-Meyer 量表[8］（Fugl-Meyer assessment，F(xiàn)MA）評(píng)價(jià)患者上肢及下肢運(yùn)動(dòng)功能，總分100 分，其中上肢66 分，下肢34分，得分越高表明肢體運(yùn)動(dòng)功能越好。

1.5.5 生活能力、生活質(zhì)量 采用Barthel 指數(shù)[9］評(píng)價(jià)患者的日常生活活動(dòng)能力，包括日常生活活動(dòng)動(dòng)作、自我照顧活動(dòng)及行為相關(guān)活動(dòng)，分值0～100 分，分?jǐn)?shù)越高表示日常生活能力越強(qiáng)。采用生活質(zhì)量（quality of life questionnare-core 30，QOL-30）評(píng)分[10］對(duì)患者生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分100分，分?jǐn)?shù)越高表明患者生活質(zhì)量越高。

1.5.6 焦慮、抑郁情況 采用焦慮自評(píng)量表[11］（self rating anxiety scale，SAS）對(duì)患者焦慮情緒評(píng)估，50～59 分為輕度焦慮，60～69 分為中度焦慮，70 分以上為重度焦慮。采用抑郁自評(píng)量表[12］（self rating depression scale，SDS）對(duì)患者抑郁情緒進(jìn)行評(píng)估，＜53 分為無(wú)抑郁狀態(tài)，53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，＞72分為重度抑郁。

1.5.7 護(hù)理滿(mǎn)意度 采用自擬護(hù)理滿(mǎn)意度調(diào)查表進(jìn)行評(píng)分，分為4 個(gè)維度：健康教育、護(hù)理態(tài)度、護(hù)理技術(shù)、專(zhuān)業(yè)知識(shí)，每個(gè)維度25分，總分100。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以xˉ±s 表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MFES、BBS 評(píng)分及TUGT 時(shí)間干預(yù)后，觀察組MFES 及BBS 評(píng)分均較對(duì)照組增高（P＜0.05），TUGT時(shí)間較對(duì)照組縮短（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組干預(yù)前后MFES、BBS評(píng)分及TUGT時(shí)間比較（xˉ±s）

2.2 Barthel、QOL-30及FMA評(píng)分干預(yù)后，觀察組Barthel、QOL-30及FMA評(píng)分均較對(duì)照組高（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前后Barthel、QOL-30及FMA評(píng)分比較（xˉ±s） 分

2.3 SAS、SDS 評(píng)分干預(yù)后，觀察組SAS、SDS 評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組干預(yù)前后SAS、SDS評(píng)分比較（xˉ±s） 分

2.4 護(hù)理滿(mǎn)意度干預(yù)后，觀察組護(hù)理滿(mǎn)意度各維度評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

腦卒中多發(fā)于中老年人，有數(shù)據(jù)顯示我國(guó)城鄉(xiāng)腦卒中年發(fā)病率為200/10 萬(wàn)。患者中樞運(yùn)動(dòng)神經(jīng)出現(xiàn)不可逆的損傷，導(dǎo)致肢體障礙，且容易發(fā)生跌倒等事件從而造成二次傷害，進(jìn)而導(dǎo)致患者產(chǎn)生不良情緒，降低其自我效能，影響康復(fù)效果，因而需采用科學(xué)而有效的護(hù)理措施改善其預(yù)后[13］。OEP 主要為了避免老年人跌倒而設(shè)計(jì)，能夠針對(duì)患者的下肢肌力、身體平衡力、運(yùn)動(dòng)能力等進(jìn)行鍛煉，在許多疾病中均有應(yīng)用。有學(xué)者認(rèn)為，OEP 有益于全球老年人[14］。音樂(lè)療法作為治療疾病的方法之一，在各領(lǐng)域均有明顯優(yōu)勢(shì)，能夠調(diào)節(jié)機(jī)體神經(jīng)內(nèi)分泌及免疫系統(tǒng)功能，放松身心，使患者康復(fù)效果更好[15］。

跌倒效能是指患者在進(jìn)行活動(dòng)時(shí)不跌倒的信心程度，而平衡能力及步行能力降低會(huì)影響患者的生活質(zhì)量及活動(dòng)能力，也是患者恐懼跌倒的重要因素[16］。本研究結(jié)果表明，干預(yù)后兩組患者M(jìn)FES、BBS 評(píng)分均高于干預(yù)前，且觀察組均高于對(duì)照組，同時(shí)兩組患者TUGT 時(shí)間均短于干預(yù)前，且觀察組較對(duì)照組短。說(shuō)明采用OEP 干預(yù)結(jié)合音樂(lè)療法能夠提高患者的平衡及步行能力，有效減少患者跌倒次數(shù)。OEP 干預(yù)能夠通過(guò)科學(xué)、系統(tǒng)的鍛煉，對(duì)患者肌力及步行能力進(jìn)行訓(xùn)練，增強(qiáng)本體感受器的敏感度，改善患者的軀體功能[17］。音樂(lè)療法通過(guò)音樂(lè)藝術(shù)途徑影響人體的生理功能，在進(jìn)行OEP 的同時(shí)采用音樂(lè)緩解患者交感神經(jīng)緊張，并能刺激患者的記憶力及注意力，有利于其進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，提高OEP 的效果[18］。兩者協(xié)同作用，能有效增強(qiáng)老年腦卒中患者的肌力、平衡力及肢體協(xié)調(diào)性，增強(qiáng)患者跌倒效能，最終避免跌倒的。

腦卒中患者常因偏癱等后遺癥生活無(wú)法自理，影響其生活質(zhì)量，因而需重點(diǎn)進(jìn)行肢體功能恢復(fù)，幫助患者盡早恢復(fù)日常生活，重歸社會(huì)。本研究結(jié)果表明，干預(yù)后，兩組患者Barthel、QOL-30、FMA 評(píng)分均高于干預(yù)前，且觀察組均高于對(duì)照組。說(shuō)明采用OEP 干預(yù)結(jié)合音樂(lè)療法能夠改善患者的肢體運(yùn)動(dòng)能力，提高患者的日常生活能力及生活質(zhì)量。張紅利[19］研究結(jié)果與本研究結(jié)果一致。OEP 干預(yù)能夠刺激患者運(yùn)動(dòng)通路上的各神經(jīng)，增強(qiáng)患者肌力，調(diào)動(dòng)機(jī)體反射，增強(qiáng)機(jī)體上下肢的協(xié)調(diào)性[20］。音樂(lè)療法可刺激聽(tīng)覺(jué)，興奮運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，從而調(diào)節(jié)肌肉運(yùn)動(dòng)，有效提高動(dòng)作完成的質(zhì)量，增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)效果[21］。兩者協(xié)同作用可恢復(fù)患者部分肢體功能，進(jìn)而改善其日常生活能力，提高其生活質(zhì)量。

腦卒中患者的康復(fù)過(guò)程是長(zhǎng)期、枯燥的，且因經(jīng)濟(jì)及生活不能自理等原因，存在較大心理負(fù)擔(dān)，易產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒，容易放棄治療，影響康復(fù)。本研究結(jié)果表明，干預(yù)后觀察組SAS、SDS 評(píng)分均低于對(duì)照組。說(shuō)明對(duì)腦卒中患者采取OEP 干預(yù)結(jié)合音樂(lè)療法能夠有效改善患者焦慮、抑郁情緒。通過(guò)音樂(lè)的旋律、節(jié)奏刺激患者的神經(jīng)系統(tǒng)，分泌多巴胺神經(jīng)傳導(dǎo)遞質(zhì)，產(chǎn)生放松及愉快感，對(duì)患者的精神心理活動(dòng)有積極意義，同時(shí)能增強(qiáng)患者的運(yùn)動(dòng)耐受性，提高OEP 效果，增強(qiáng)患者的治療信心，從而改善不良情緒[22］。本研究結(jié)果表明，干預(yù)后觀察組護(hù)理滿(mǎn)意度各維度評(píng)分均高于對(duì)照組。說(shuō)明OEP 干預(yù)結(jié)合音樂(lè)療法的護(hù)理滿(mǎn)意度較高。OEP 干預(yù)方法科學(xué)有效，聯(lián)合音樂(lè)療法可有效提高訓(xùn)練效果，并通過(guò)門(mén)診及電話(huà)隨訪(fǎng)，保證患者按時(shí)進(jìn)行OEP，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)患者的健康教育，提高其對(duì)疾病的認(rèn)知，從而提高護(hù)理滿(mǎn)意度，樹(shù)立醫(yī)院優(yōu)質(zhì)服務(wù)形象。

綜上所述，采取OEP 干預(yù)結(jié)合音樂(lè)療法能夠有效提高老年腦卒中患者軀體運(yùn)動(dòng)功能，避免跌倒，同時(shí)改善其不良情緒，提高其日常生活能力、生活質(zhì)量及護(hù)理滿(mǎn)意度。