CRRT治療感染性休克并急性腎損傷的療效觀察

韋艷萍 黃勤英 李桂迎

（廣西醫科大學附屬武鳴醫院 重癥醫學科 530199）

感染性休克并急性腎損傷是ICU 患者死亡的重要原因，在早期對患者的感染性休克進行控制，促進患者腎功能的改善，可以對急性腎功能損傷患者的生存率產生提高的作用。目前連續性腎臟替代在治療急性腎功能損傷患者的救治當中，能夠得到臨床醫師的一致認可，并且能夠在一些重癥的感染以及多器官衰竭綜合征里面，發揮著積極的治療效果。

一、資料與方法

1 一般資料 在本文的研究中，主要選取了2015年1月至2017年6月，我院所收治的感染性休克并急性腎損傷的患者60 名作為研究的對象。所有的患者均符合膿毒血癥指南及急性腎損傷診斷標準。在這些患者當中，排除有合并嚴重臟器疾病的患者，同時也不存在精神障礙和腎移植手術之后，出現慢性腎臟病規律透析的患者。對這60 名患者，按照治療方法不同分組，劃分為研究組和對照組。在對照組中，有男性患者16 名，女性患者14 名，他們的年齡在35 歲到85 歲之間，平均年齡為61.5 歲。在研究組當中，男性患者有18 名，女性患者有12 名，他們的年齡在37 歲到86 歲之間，平均年齡為62歲。這兩組患者的一般數據資料差異不具有統計學意義，因此具有可比性。患者及其家屬對本次研究均知情，且按照相關的規定簽署了知情告知書。

2 方法 對照組的患者主要是用常規治療的方式，通過液體復蘇和抗生素等綜合治療等，對患者進行積極的治療。研究組患者以對照組的基礎上，增加使用連續性腎替代的治療方式。在血透處方當中，會根據患者的內環境情況進行參數的合理調整，確保患者的內環境維持在一個合理的水平。與此同時，對患者進行低分子肝素鈣抗凝處理。

3 觀察指標 在患者治療前后，進行靜脈血的抽取，開展相應的測定工作，同時使用全自動生化分析儀，開展實驗室的檢查。在檢查的過程當中，會對患者的尿素氮、血肌酐、血清鈉、血清鉀及二氧化碳的結合力、血氣分等一些指標，開展全面的檢測工作，對相關的指標變化情況，開展全面的對比和分析工作，對這兩組患者的病死情況進行病死率的對比。

二、結果

對這兩組患者在治療之前的實驗室檢查結果進行差異性的對比，其中不存在著明顯的顯著性，但是在治療后，研究組和對照組患者的實驗室檢查，各項指標都出現了比較明顯的改善，并且數據差異具有統計學意義。在治療之后，患者的血肌酐、尿素氮都出現了比較明顯的下降，同時二氧化碳的結合力出現了明顯的上升，并且研究組的變化狀況明顯強于對照組。這兩組患者在病死的情況方面進行對比，對照組的患者有21 名患者渡過了急性期，有9 名患者出現了死亡，死亡率是30%，而研究組的患者有26 名患者渡過了急性期，出現死亡的患者為5 名，病死率為16.7%。

三、討論

重癥膿毒血癥引起血壓下降、凝血纖溶系統的改變和全身多器官障礙，一些嚴重的感染性休克容易導致急性腎損傷，15%～20%的患者需要腎臟替代療法，急性腎損傷對預后影響非常大，是重要的死亡危險因素。膿毒血癥、感染性休克導致急性腎功能損傷的發病機制，傳統理論認為是患者的血流動力學出現了改變，顯著的體循環低血壓是感染性休克導致急性腎損傷的主要機制；但來自高動力性膿毒癥動物模型的數據顯示高動力性膿毒癥期間腎血流量增加，與膿毒癥性急性腎損傷中急性腎小球壞死并不相匹配，即使在腎血流量增加情況下，微循環功能障礙（氧分流、毛細血管密度降低）、對腎小管細胞產生毒性作用的炎性介質（細胞因子、趨化因子、補體片段等）的濾過，均可引起腎功能損害。另外患者發病還有一個重要的機制，那就是內毒素的毒性作用。內毒素是革蘭陰性菌細胞壁的成分；革蘭陽性菌感染與革蘭陰性菌感染相比較，后者的臨床癥狀及病理過程較前者更加嚴重，可以出現嚴重膿毒癥及感染性休克[1]。研究表明, 在革蘭陰性菌感染致膿毒癥患者的血清內毒素水平有所升高，而內毒素水平與APACHEⅡ評分呈明顯的正相關；而與內毒素相比，革蘭陰性菌組降鈣素原與APACHEⅡ評分的相關性更高[2,3]。內毒素入血會刺激人體釋放出大量的炎性介質，同時活化之后的凝血纖溶及神經內分泌系統同時作用下，最終導致人體的腎功能出現一些異常的變化，最終導致患者腎損傷。

伴隨著CRRT 治療技術的不斷改進和完善，對一些感染性休克并急性腎損傷的患者來說，使用這種治療方式能夠獲得比較滿意的效果。這種治療方式對患者的溶質及炎癥介質進行清除，有比較強的持續性和緩慢性，并且在治療的過程當中，對細胞外液的容量血漿晶體滲透壓產生影響比較小，因此能夠在一定程度上使得患者的血流動力學保持在一個穩定的狀態中，最終能夠幫助感染性休克合并急性腎損傷的患者，獲得耐受性比較高的一些治療的手段，從而使患者的疾病得到有效的治療。在使用這種治療方式進行治療的過程當中，毒素和氮質代謝產物的清除，能夠使人的內部機體處在一個穩定的狀態當中。在這樣的背景下，對內環境進行改善，能夠對患者的休克以及感染進行糾正和控制，最終使患者的腎功能得到及時的恢復。相關的研究發現，CRRT 治療的方式能夠對患者的酸中毒進行糾正，因此對患者的氮質血癥控制的效果也比較好，能夠對患者的水電解質紊亂進行有效的改善。此外，營養支持和抗生素應用也是對患者進行感染治療的一些基礎性的方式，通過本文所提出的治療實施，CRRT 可以更好地使患者在基礎的治療之上獲得更好的治療成效，提高生存率，值得在臨床當中進行推廣。但本研究病例數較少，有一定局限性，有待增加病例數進一步研究。