基于中醫傳承輔助平臺探討溫陽法的證治規律*

柳樹英，俞小艷，王雨榕，周 偉，石麗麗，王曉萍 指導：羅向霞

1 甘肅省中醫藥研究院，甘肅 蘭州 730050；2 甘肅省中醫院

溫陽法是中醫治療疾病的根本大法之一[1］。中醫認為，陽氣盛則能化氣、溫煦和推動機體的生命活動，五臟六腑氣機的運行、精血津液的氣化等都有賴于陽氣的正常氣化運行[2］。在《黃帝內經》和《傷寒論》基礎上，不同歷史時期的醫學家根據自身所處的地理、人文、社會環境、社會發展程度及師承關系，形成了各具特色的醫學流派。明代醫學家張景岳辨病論治以溫補為主，開后世溫補一派的先河。經過歷代醫家的發揮補注，逐漸形成了溫陽學派的理論體系，源于該理論體系的溫陽法也被廣泛應用于外感、內傷雜病的治療。本研究借助中國知網（CNKI）、萬方數據庫、維普數據庫（VIP）等數據庫及古今醫案云平臺V 2.3.5中收集的有關“溫陽法”的醫案文獻，運用中醫傳承輔助平臺（V3.0），對溫陽法的辨證要點及用藥規律進行挖掘分析，以期為溫陽法的臨床應用提供新思路。

1 資料與方法

1.1 資料來源選擇中國知網（CNKI）、萬方數據庫、維普數據庫（VIP）及古今醫案云平臺V 2.3.5中有關溫陽法的醫案。為保證查全率，采用高級檢索中的模糊檢索方式，檢索有關溫陽法的醫案，同時進行二次引用參考文獻查詢。檢索策略：[主題詞=“溫陽法”或“醫案”］or[主題詞=“中醫”或者“中藥”］。

1.2 納入標準納入：1）中醫證候符合陽虛表現；2）主要干預措施為中醫藥，并有完整的方劑、藥量記載；3）中西醫結合治療的臨床文獻中含有中醫方劑；4）以“溫陽法”為指導的中醫藥論治的專家經驗介紹、理論探討；5）具有規范的療效評價指標；6）內容雷同文獻，經判斷為同一研究后選擇資料最完整者。

1.3 排除標準排除：1）以西醫為主治療的醫案；2）綜述或指南、報告等非臨床研究文獻；3）單味中藥或方劑用藥不全者；4）膠囊劑、注射劑、膏劑；5）少數民族醫藥相關文獻，如藏醫藥、苗藥；6）實驗研究；7）離子導入、霧化吸入、灌腸等給藥方式。

1.4 數據規范化處理參考《中華人民共和國藥典》[3］及《中藥學》[4］對方劑中涉及的中藥名稱進行規范化處理。為避免數據遺漏、重復錄入等錯誤，在錄入時由雙人對每一處方逐條進行核對，以確保信息錄入的完整性和準確性。并參照《中醫基礎理論》[5］及《中醫診斷學》[6］對涉及的中醫證候進行規范化處理。共納入文獻400篇，收錄醫案635條，涉及方劑631首、中藥672味、癥狀1108個。

1.5 數據分析由2 名研究者分別將數據錄入Microsoft Excel 軟件中，并進行數據校正、核實及規范化處理。將規范化處理后的數據同步錄入中醫傳承輔助平臺（V 3.0）進行統計分析，包括中醫疾病、中醫證型、治法治則、癥狀、藥物頻次統計、四氣、五味、歸經、組方規律等，以分析溫陽法的辨證要點及用藥規律，總結核心處方，挖掘新處方。

2 結果

2.1 中醫病種應用“溫陽法”治療的中醫疾病共179 種，排名前5 的病種依次為水腫（38 次，占21.2%）、不寐（31 次，占17.3%）、心悸（27 次，占15.0%）、泄瀉（27 次，占15.1%）、胸痹（26 次，占14.5%）。見圖1。

2.2 證型分布應用“溫陽法”治療中醫證型頻次共計475次，出現頻次最高的前5位依次是脾腎陽虛證（85次，占17.9%）、陽虛血瘀證（30次，占6.3%）、心腎陽虛證（15 次，占3.2%）、腎陽虧虛證（15 次，占3.2%）、腎陽不足證（14次，占3.0%）。見圖2。

2.3 治則治法有關“溫陽法”的中醫治則治法共計493個，出現頻次最高的前5位依次是益氣溫陽法（55 次，占11.2%）、溫陽益氣法（48 次，占9.7%）、溫陽散寒法（44次，占9.0%）、活血化瘀法（38次，占7.7%）、溫陽化飲（23次，占4.7%）。見圖3。

2.4 癥狀分布應用“溫陽法”治療的中醫癥狀頻次共計1108 次，出現頻次最高的前5 位依次是乏力（221 次，占20.0%）、怕冷（210 次，占19.0%）、肢冷（164 次，占14.8%）、納差（140 次，占12.6%）、神疲（117次，占10.6%）。見圖4。

2.5 癥狀組合及聚類分析

2.5.1 癥狀組合 設置最小置信度為50%后共得到16個中醫癥狀組合，見表1。

表1 “溫陽法”中中醫癥狀組合

2.5.2 聚類分析 基于K 均值聚類算法與回歸模型對1108個中醫癥狀進行聚類分析后得到4類核心癥狀組合，第一類：腹痛、失眠、乏力、怕冷、納差；第二類：乏力、肢體麻木、汗出、怕冷、肢冷、納差；第三類：怕冷、乏力、肢冷、納差、胸悶、下肢水腫；第四類：神疲、乏力、肢冷、納差、怕冷、形體瘦弱。見圖5。

2.6 用藥頻次“溫陽法”中使用頻次≥100 次的中藥共19味，排前5位的分別是茯苓、桂枝、白術、黃芪、炙甘草。見表2。

表2 “溫陽法”中使用頻次≥100次的中藥 次

2.7 四氣、五味及歸經分布藥物四氣多以溫、平性為主；五味多以甘、辛為主；歸經以脾、肺、心、肝為主。見圖6—8。

2.8 藥物功效631 首方劑中藥物功效主要為補虛類，使用頻次2378次。見圖9。

2.9 核心藥物組合排前5 位的分別是黃芪，當歸；茯苓，白芍；白術，制附子；桂枝，川芎；白術，甘草。排前20位的核心藥物組合見表3。

表3 “溫陽法”中前20位核心藥物組合 次

2.10 基于k-means 算法的組方規律分析應用k-means算法共得到5個核心組方，見表4、圖10。

表4 “溫陽法”中核心組方

3 討論

溫陽法肇始于《黃帝內經》，奠基于張仲景《傷寒雜病論》，經晉唐至金元的嬗變與探究，以及明清時期醫家在臨床實踐和理論層面的深入探索，其在溫補領域的應用有了進一步的創新與發展[7-8］。陽氣在人體中起十分重要的作用，如《素問·生氣通天論篇》中云：“陽氣者若天與日，失其所，則折壽而不彰，故天運當以日光明。”這指出了陽氣之用，即人體的生命活動全賴充足的陽氣。《素問·調經論篇》云：“血氣者，喜溫而惡寒，寒則泣不能流，溫則消而去之。”這指出寒邪是陽氣受損的主要病邪。提出“損者益之”“勞者溫之”“虛者補之”等治則，成為后世醫家治療虛勞的基本原則，為后世治療虛證奠定了基礎。

本研究共納入文獻400 篇，收錄635 條醫案，有631 條方劑數據，涉及中藥672 味，癥狀1108個。“溫陽法”治療頻次最高的中醫疾病為水腫；臨床癥狀主要以怕冷、乏力、肢冷、納差、氣短為主；主要證型為脾腎陽虛；主要治則為益氣溫陽。“溫陽法”應用頻次較高的方劑基礎組成藥物為茯苓、桂枝、白術、黃芪、炙甘草、制附子、當歸、黨參、干姜、甘草。核心組方分別為：方1：白術-茯苓-桂枝-白芍-黃芪-當歸；方2：黃芪-桂枝-茯苓-白術-丹參-制附子；方3：桂枝-大棗-白術-茯苓-黃芪-炙甘草；方4：茯苓-黃芪-桂枝-白術-黨參-赤芍；方5：茯苓-白術-桂枝-制附子-黃芪-炙甘草-干姜。5 個核心組方均為苓桂術甘湯加減而成，苓桂術甘湯出自《傷寒論》，具有溫陽化飲，健脾利濕的功效，與本研究結果顯示“溫陽法”治療頻次最高的中醫疾病為水腫，臨床癥狀主要以怕冷、乏力、肢冷、納差、氣短為主，主要證型為脾腎陽虛；其中方1 為苓桂術甘湯去炙甘草加白芍、黃芪、當歸而成，主要功效為益氣溫陽、健脾利濕，兼養血柔肝止痛；方2 為苓桂術甘湯去炙甘草加黃芪、丹參、制附子而成，主要功效為溫陽益氣、健脾利濕，兼活血祛瘀、溫經散寒；方3 為苓桂術甘湯加大棗、黃芪而成，主要功效為益氣溫陽、健脾利濕，兼養血安神；方4 為苓桂術甘湯去炙甘草加黃芪、黨參、赤芍而成，主要功效為補中益氣、健脾利濕，兼散瘀止痛；方5 為苓桂術甘湯加制附子、黃芪、干姜而成，主要功效為溫陽益氣、健脾利濕，兼溫中散寒。從其四氣、五味、歸經分布可以看出，“溫陽”中藥藥性多溫、平；藥味多甘、辛；歸經以脾、肺多見，其次為心、肝經。體現了“溫陽法”主要應用于陽虛證，病機以肺、脾、心陽虛為主。

本研究利用中醫傳承輔助平臺總結得出的用藥規律，為“溫陽法”的診斷及用藥規律，提供了臨床基礎及新思路，為進一步的藥理研究及成方研究提供參考。鑒于所篩選的文獻不完全是隨機對照試驗的中藥處方，因此所得藥物組合及新方是否可用于臨床，尚有待進一步臨床實踐。