2017—2019年重慶某三甲醫院細菌耐藥監測分析

李光燦，王紅蘋，程林，孫鳳軍，岑菁

作者單位：1重慶市開州區人民醫院藥劑科，重慶 405400；

2陸軍軍醫大學第一附屬醫院藥學部，重慶 400038

抗菌藥物在人類戰勝感染性疾病的過程中發揮了關鍵作用，但隨著細菌耐藥性的出現和多重耐藥問題的日益嚴峻，如何有效減緩耐藥菌的產生和蔓延，已成為醫學界、政府和社會廣泛關注的問題［1-2］。耐藥菌的產生與變化與抗菌藥物的廣泛使用及不合理使用密切相關［3］。因此，規范的細菌耐藥性監測結果對抗菌藥物的經驗性使用具有重要價值，對指導臨床合理使用抗菌藥物和降低感染發生率有著重要的意義。由于病原菌的臨床分布及耐藥性具有地區差異，本研究統計分析了某醫院分離細菌的臨床分布及耐藥性，旨在為臨床合理使用抗菌藥物提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017 年1 月至2019 年12 月重慶市開州區人民醫院住院及門急診病人臨床分離株。剔除同一病人重復分離菌株，納入其首次分離菌株進行統計分析。標本來源以痰液、血液、尿液、大便及膿液為主。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2 質控菌株質控菌株包括大腸埃希菌ATCC25922、金黃色葡萄球菌ATCC25923、銅綠假單胞菌ATCC27853、糞腸球菌ATCC29212、肺炎克雷伯菌ATCC700603和肺炎鏈球菌ATCC49619。

1.3 細菌培養、鑒定及藥敏試驗參考《全國臨床檢驗操作規程》［4］（第4 版）的方法對送檢的標本進行處理。細菌鑒定采用法國生物梅里埃VITEK 2-Compact 全自動生物分析儀，并按說明書操作進行鑒定，藥敏試驗采用紙片擴散法（K-B）法或最低抑菌濃度（MIC）法，藥敏紙片為英國Oxoid 公司產品。細菌藥敏結果判斷標準參考美國臨床和實驗室標準協會（CLSI）2017版文件［5］。

1.4 多重耐藥菌定義多重耐藥菌［1，6］（MDRO）指對3 類或3 類以上抗菌藥物同時耐藥的細菌，常見的MDRO 包括耐甲氧西林金葡菌（MRSA）、產超廣譜β-內酰胺酶（ESBLs）腸桿菌、耐碳青霉烯腸桿菌科細菌（CRE）、耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌（CRA?BA）、耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌（CRPAE）等。

1.5 統計學方法采用WHONET 5.6 軟件進行數據分析。

2 結果

2.1 標本類型共送檢68 561份，送檢標本類型主要為痰液（30 723 例，44.81 %）和血液（20 223 例，29.51%），其次為尿液（9 681 例，14.12%）、膿液（2 528 例，3.68%）和大便（2 392 例，3.49%）。成功分離出非重復病原菌9 250 株，檢出率為13.49%。9 250株病原菌主要檢出自痰液（5 656 例，61.15%），其次為尿液（1 290例，13.95%），膿液（1 078例，11.65%）、血液（968 例，10.46%）。痰液的檢出率最高，其次為尿液和膿液，血液的檢出率很低，見表1。

表1 2017—2019年病原菌的標本構成情況/例（%）

2.2 科室分布三年中均排名前四的科室依次為兒科、呼吸科、ICU 和泌尿科。總檢出病原菌分別為2 983、856、833 和797 株，占 比 分 別 為32.24%、9.25%、9.01%和8.62%。此外，內分泌科和神經內科在近三年中病原菌檢出率均在前10位。三年來，兒科檢出病原菌最多，但檢出率逐漸降低。泌尿科2019年檢出率較前兩年有所上升，見表2。

表2 病原菌檢出前10位科室分布情況/例（%）

2.3 病原菌構成共檢出病原菌9 250 株，其中革蘭陰性菌6 213 株（67.17%），革蘭陽性菌2 796 株（30.23%），真菌及其他共241 株（2.60%）。排名前5 位的細菌分別為大腸埃希菌1 874 株（20.26%）、金黃色葡萄球菌1 576 株（17.04%）、肺炎克雷伯菌1 261株（13.63%）、銅綠假單胞菌994株（10.75%）和肺炎鏈球菌603株（6.52%）。三年來，銅綠假單胞菌檢出率從7.75%上升至15.07%，上升速度最高。流感嗜血桿菌的檢出率2017年檢出率最高，隨后兩年均大幅下降。大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和嗜麥芽窄食單胞菌的檢出率有所下降。其余病原菌檢出率變化不大，見表3。

表3 2017—2019年病原菌的種類及分布情況

2.4 MDRO 檢出情況共檢出MDRO 2 722 株（29.43%），2017—2019 年 分 別 檢 出 900 株（30.18%）、944 株（30.29%）和878（27.85%）株，每年檢出率逐漸下降。MDRO 排名前4 位分別為產ES?BLs 大 腸 埃 希 菌907 株（33.32%）、MRSA680 株（24.98%）、CRABA 432 株（15.87%）及產ESBLs 肺炎克雷伯菌410株（15.06%）。MDRO 比例超過50%的有CRABA（73.59%），見表4。

表4 多重耐藥菌檢出情況分析

2.5 常見細菌對常用抗菌藥物的耐藥情況

2.5.1主要革蘭陰性菌耐藥性 革蘭陰性菌前5位是大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌和流感嗜血桿菌。

大腸埃希菌對青霉素類、第一/二代頭孢菌素類藥物、頭孢曲松和復方新諾明耐藥率均>50%；對氨曲南、慶大霉素、環丙沙星和左氧氟沙星耐藥率>30%。肺炎克雷伯菌對青霉素類、第一/二代頭孢菌素類藥物、頭孢曲松、復方新諾明和呋喃妥因耐藥率>30%。大腸埃希菌對呋喃妥因的耐藥率為8.7%。大腸埃希菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率均為2.5%，對厄他培南的耐藥率為1.3%，而肺炎克雷伯菌對前兩藥的耐藥率均>10%，對后者的耐藥率為4.1%。大腸埃希菌對哌拉西林/他唑巴坦和頭孢哌酮的耐藥率為2.5%和2.6%，而肺炎克雷伯菌對其的耐藥率為13.4%和13.6%。

銅綠假單胞菌的耐藥率均<20%。鮑曼不動桿菌耐藥率除米諾環素為17.3%外，其他抗菌藥物耐藥率均>50%，耐藥情況最為嚴重。流感嗜血桿菌對氨芐西林和復方新諾明耐藥率>80%，對頭孢呋辛的耐藥率>30%，對其他的抗菌藥物耐藥率<30%，其中對左氧氟沙星的耐藥率為5.3%。陰溝腸桿菌的耐藥率均<30%，且絕大部分<20%。嗜麥芽窄食單胞菌對復方新諾明的耐藥率為7.4%，對左氧氟沙星和米諾環素無耐藥性，見表5。

表5 主要革蘭陰性菌對常用抗菌藥物的耐藥率/%

2.5.2主要革蘭陽性菌耐藥性 革蘭陽性菌前3位是金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌和凝固酶陰性葡萄球菌。

金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌對青霉素G、紅霉素和苯唑西林的耐藥率>50%；金黃色葡萄球菌對克林霉素和呋喃妥因的耐藥率>30%，凝固酶陰性葡萄球菌對環丙沙星、左氧氟沙星和復方新諾明的耐藥率>30%；金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌對其他抗菌藥物耐藥率<30%。未發現對萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺和奎奴普丁/達福普丁耐藥的金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌。值得注意的是，金黃色葡萄球菌對利福平無耐藥性，凝固酶陰性葡萄球菌對其耐藥率為13.6%。

肺炎鏈球菌對紅霉素耐藥率為100%；對四環素和復方新諾明耐藥率>50%；對阿莫西林和美羅培南耐藥率>30%；對厄他培南、左氧氟沙星、莫西沙星、萬古霉素和利奈唑胺無耐藥性，對其他抗菌藥物耐藥率<30%。

糞腸球菌對紅霉素和四環素耐藥率均為91.7%，對慶大霉素耐藥率>50%，對環丙沙星和呋喃妥因耐藥率均為16.7%，對青霉素G 和氨芐西林耐藥率均為8.3%，對萬古霉素、替加環素和利奈唑胺無耐藥性，見表6。

表6 主要革蘭陽性菌對常用抗菌藥物的耐藥率/%

3 討論

近3 年共分離出病原菌9 250 株，檢出率為13.49%（9 250/60 561）。送檢標本前3 位是痰液、血液和尿液。檢出病原菌標本主要來源前3 位是痰液、尿液和膿液，血液標本位居第4 位，與2018 年中國CHINET 統計結果［7］相比血液標本占比偏低（10.46%與14.8%）。但送檢血液標本檢出率僅為4.78%（968/20 223），遠遠低于所有送檢標本的檢出率13.49%，同時也低于其他地區［8-9］。分析原因可能與該院送檢方式未參照《臨床微生物實驗室血培養操作規范》（WS/T 503-2017）要求的“成人每次送檢2～3 套血培養”有關，提示應開展血培養規范化培訓從而提高血液及無菌體液標本的送檢率。

近3年共檢出革蘭陰性菌6 213株（67.17%），革蘭陽性菌2 796 株（30.23%）。排名前5 位的細菌分別為大腸埃希菌1 874 株（20.26%）、金黃色葡萄球菌1 576 株（17.04%）、肺 炎 克 雷 伯 菌1 261 株（13.63%）、銅綠假單胞菌766株（8.28%）和肺炎鏈球菌603 株（6.52%）。該結果與2018 年CHINET 監測結果［10］及重慶市銅梁區2017—2018 年細菌耐藥性監測結果［11］略有不同，說明病原菌在不同地區及醫院的分布特征存在差異。3年來，銅綠假單胞菌檢出率從7.75%上升至15.07%，遠遠高出2018 年CHI?NET 銅綠假單胞菌監測［10］結果8.76%。可能與痰液標本和呼吸科、ICU 送檢及檢出率高有關，這與相關文獻報道［12-13］結果相符，提示呼吸道是銅綠假單胞菌院內感染的主要部位。與趙梁艷等［14］報道結果一致，鮑曼不動桿菌的耐藥問題最為嚴重，除米諾環素為17.3%外，對包括碳青霉烯類等抗菌藥物耐藥率均>50%，提示臨床工作中，對這些藥物應該慎重經驗用藥。

三年來，除MRSA和CRPAE外，其他MDRO檢出率呈現逐年下降或基本持平。可能是該院這幾年持續開展的抗菌藥物專項整治工作對抑制細菌耐藥起到了積極作用。但排名前5位的MDRO中除產ESBLs大腸埃希菌（48.40%與53%）低于全國平均水平外，產ESBLs 肺炎克雷伯菌（32.51% 與32.4%）、CRPAE（20.23% 與19.3%）、CRABA（73.59% 與56.1%）和MRSA（43.15%與30.9%）分離率均高于全國平均水平［10］。與重慶市新橋醫院2018年MDRO報告結果［15］（CRPAE 22.7%、CRABA 86.9%、MRSA 21.4%）略有不同，說明MDRO在不同地區和醫院的分布特征也存在差異，也提示應加強以后的MDRO監測工作。同時CRABA 檢出率呈現逐年下降，與相關報道［16-17］明顯相反。而MRSA檢出率逐年上升，一方面可能跟兒科送檢標本及檢出率一直居首位有關；另一方面可能跟該院膿液標本檢出率高有關，傷口分泌物使金黃色葡萄球菌的感染率上升，從而導致MRSA 的感染率相對較高；再加之與醫院獲得性MRSA 攜帶者的接觸可增加MRSA 定植的風險，提示了下一步的防控重心，同時也說明加強MDRO防控意義重大。

細菌耐藥率分析結果顯示，肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類、β 內酰胺類/β 類酰胺酶的耐藥率明顯高于大腸埃希菌，這可能與此菌株主要來源于呼吸科和ICU，且病人多伴有基礎疾病和大量侵襲性操作有關，與相關報道［18-19］相符，提示臨床下一步應加強對CRE 的關注。大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌對哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢吡肟、阿米卡星的耐藥率<30%，敏感性較高，說明以上抗菌藥物對腸桿菌科細菌有很好的治療效果。銅綠假單胞菌耐藥率均低于20%，說明很多抗菌藥物對本院的銅綠假單胞菌可以起到很好的治療作用。值得注意的是，在治療銅綠假單胞菌感染的過程中，抗菌藥物耐藥性可能治療3～4 d 后，需重新送檢做藥敏實驗，以便調整用藥。鮑曼不動桿菌耐藥問題最為嚴重，依然是下一步細菌耐藥性監測及臨床感控防治工作的重中之重。陰溝腸桿菌、流感嗜血桿菌和嗜麥芽窄食單胞菌藥物敏感性均較好。未發現對萬古霉素、替考拉寧和利奈唑胺耐藥的葡萄球菌和糞腸球菌，可能與以上藥物的特殊管理，使用嚴苛有關。但糞腸球菌總體檢出例數較少，結果有待更多數據支持，同時應繼續加強耐藥腸球菌的篩查和防控以減緩耐藥菌的產生。肺炎鏈球菌對絕大部分藥物敏感性較好。與余建洪等［20］報道相符，肺炎鏈球菌對青霉素耐藥率15.4%，而對頭孢曲松、頭孢噻肟和美羅培南耐藥率均>20%，是因為應用VITEK 2-Compact 全自動藥敏報告系統報告的耐青霉素肺炎鏈球菌中包括了敏感、中介及耐藥菌株，導致青霉素的耐藥率假性升高，出現相同情況的還有頭孢曲松、頭孢噻肟和美羅培南，選用E-test法對其進行復核可保證監測結果的準確性［21］。

綜上所述，3 年來我院病原菌耐藥率總體呈現下降趨勢，說明我院通過持續開展的抗菌藥物專項整治工作對抗菌藥物使用的嚴格管控已初見成效。但少數病原菌耐藥率有所上升，同時鮑曼不動桿菌的耐藥率雖然逐年下降，但耐藥問題依然非常嚴重。一方面，院感部門及臨床應繼續嚴格落實相關管理規范，阻止或延緩耐藥菌的產生、院內定植及蔓延傳播。另一方面，檢驗科需堅持做好細菌耐藥性監測工作。同時，臨床藥師還應加強感染病人的藥學監護，協助臨床醫師制定抗菌藥物的個體化給藥方案，協助臨床科室解決抗菌藥物不合理使用的共性問題。形成多部門、多環節聯合管理共同控制耐藥菌及MDRO的產生及流行。