血府逐瘀湯加減治療老年穩定型心絞痛并焦慮抑郁狀態30例療效觀察

杜衛甫，程曉昱，姚淮芳

作者單位：安徽中醫藥大學第一附屬醫院老年病中心心內科，安徽 合肥 230031

冠心病為老年病人最常見的心臟疾病之一，可以出現心絞痛、心肌梗死、心力衰竭、心律失常甚至心臟性猝死等，已成為目前十分嚴重的公共衛生問題和社會問題。冠心病病人在反復出現心絞痛臨床癥狀的同時，也會常常在不知不覺中引起病人的心理改變，產生情感障礙，因此冠心病嚴重影響著老年人的身心健康，被近年來心血管內科學者稱作“雙心”疾病，即心臟疾病合并心理疾病。冠心病具有較高比例焦慮抑郁情況，軀體化癥狀、強迫癥狀及睡眠障礙等十分明顯［1］。高穎等［2］認為冠心病與焦慮抑郁互為影響、貫穿于疾病始終。劉化學等［3］調查當地心血管疾病病人發現45.70%有焦慮癥狀，36.16%有抑郁癥狀，而兩者共病率為26.67%。陸赟等［4］認為老年冠心病伴隨疲勞、失眠、胸悶等抑郁問題，忽略心理干預，病情易惡化。單純治療心臟疾病或者心理疾病均難以達到很好的療效，故“雙心”治療的地位在冠心病領域逐漸提高。如凌建光［5］采用“雙心”同治冠心病獲得較好效果，可改善病人的心功能、心理狀態以及病情。孫萌等［6］研究指出心血管疾病合并焦慮抑郁狀態病人，“雙心”治療能明顯改善其預后。中醫認為冠心病心絞痛屬于“胸痹心痛”范疇，病人系正氣虧虛、飲食、情志、寒邪導致痰濁、瘀血、氣滯、寒凝等痹阻心脈，不通則痛。臨床多年觀察發現，老年穩定型心絞痛病人多出現瘀血阻絡、氣滯血瘀、氣虛血瘀、痰瘀互結、瘀毒內結等證型。故中醫多采用活血化瘀、理氣化痰、益氣活血、解毒通絡等法治療老年穩定型心絞痛。本研究采用血府逐瘀湯加減治療老年穩定型心絞痛，旨在探索中醫“雙心”治療方法，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取安徽中醫藥大學第一附屬醫院2019 年1 月至2019 年12 月住院治療的老年穩定型心絞痛60 例。按照隨機數字表法分為對照組和觀察組各30例。對照組中男性16例，女性14例，年齡（70.22±8.14）歲，病程范圍1～10 年。其中合并高血壓18 例，糖尿病6 例，多發腔隙性腦梗死10 例。觀察組中男性17 例，女性13 例，年齡（70.27±8.21）歲，病程范圍1～10 年。其中合并高血壓18 例，糖尿病7 例，多發腔隙性腦梗死9 例。兩組病人的性別、年齡、病程、合并病等一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性（見表1）。病人或其近親屬知情同意，本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

表1 老年穩定型心絞痛病人60例一般資料

1.2 西醫診斷標準依據第8版《內科學》［7］中的冠心病穩定型心絞痛西醫診斷標準。

1.3 中醫診斷標準依據國家衛生和計劃生育委員會“十三五”規劃教材第3 版《中醫內科學》［8］中的胸痹心痛診斷標準。

1.4 納入標準①符合以上西醫及中醫診斷標準；②病程至少1年；③年齡60～80歲；④自愿參與本研究。

1.5 排除標準①不符合以上病例納入標準者；②有嚴重神經精神疾病，肝腎等重要臟器疾?。虎燮渌軌蛴绊懷芯拷Y果的病變；④對該藥物過敏及對治療過程不配合者。

1.6 治療方法對照組給予穩定型心絞痛常規治療：拜阿司匹林片，每次0.1 g，每日1次；單硝酸異山梨酯片，每次20 mg，每日2 次；美托洛爾片，每次6.25～25 mg，每日2 次或緩釋片，每次23.75～47.5 mg，每日1 次；他汀類藥物每晚1 片。高血壓、糖尿病、腦梗死等則給予相應治療。觀察組在常規治療基礎上給予血府逐瘀湯加減治療，基礎方為：桃仁10 g，紅花10 g，當歸10 g，川芎9 g，生地黃10 g，赤芍9 g，牛膝10 g，桔梗10 g，枳殼10 g，柴胡10 g，甘草6 g。胸悶明顯者加瓜蔞15 g，丹參15 g；失眠者加入茯苓、茯神各15 g；乏力明顯者加黨參10 g、炙黃芪20 g；心悸煩悶者加川楝子、佛手各10 g、琥珀3 g；痰多者加全瓜蔞15 g，膽南星10 g；畏寒肢冷者加肉桂6 g，制附子3 g。用法：每日1 劑，水煎，取藥汁400 mL，分2 袋包裝，每袋200 mL，上下午各1 袋口服。兩組病人均治療4周。

1.7 觀察指標兩組病人均于治療前和治療4 周后觀察癥狀發作情況，主要包括胸悶，胸痛，乏力，情志不暢等，按無、輕、中、重程度分為4 個等級，分別記作0、1、2、3 分，計算臨床療效總有效率。治療前后檢測病人心電圖，并做廣泛性焦慮量表（GAD-7）。常規監測治療前后血、尿、糞常規，大便隱血、肝腎功能、電解質、凝血常規。

1.8 療效判定標準

1.8.1臨床療效評價標準 參考《中藥新藥臨床研究指導原則》［9］療效評價標準。

1.8.2心電圖療效標準 ①顯效：治療后病人安靜時心電圖缺血性ST 段改變恢復正常；②有效：治療后病人的ST 段壓低恢復程度在0.05 mV 或以上；③無效：未達到有效的程度?？傆行蕿轱@效率與有效率之和。

1.8.3GAD-7 評分 判定焦慮程度標準無0～4 分，輕度5～9分，中度10～14分，重度15～21分。

1.9 統計學方法采用SPSS 25.0 軟件進行處理，計量資料采用±s表示，組內治療前后比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；有效率等計數資料用百分率表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較通過治療，觀察組病人胸悶，胸痛，乏力，情志不暢等癥狀緩解更加明顯，臨床總有效率顯著優于對照組（P<0.05）。見表2。

表2 老年穩定型心絞痛病人60例臨床療效比較/例（%）

2.2 兩組心電圖療效比較治療后，兩組病人心電圖ST 段壓低恢復程度均較明顯。觀察組心電圖總有效率更優于對照組（P<0.05）。見表3。

表3 老年穩定型心絞痛病人60例治療后心電圖療效比較/例（%）

2.3 兩組病人治療前后焦慮情況比較治療前兩組病人焦慮發生率差異無統計學意義（P>0.05）；治療后對照組焦慮發生有所下降，而觀察組焦慮發生率顯著下降，與對照組比較，差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。

表4 老年穩定型心絞痛病人60例治療后焦慮發生率比較/例（%）

2.4 兩組病人治療前后GAD-7 評分比較兩組治療前GAD-7 評分差異無統計學意義（P>0.05）；觀察組和對照組治療后與治療前自身比較，GAD-7 評分均有明顯下降（P<0.05）；而觀察組GAD-7 評分較對照組下降更明顯（P<0.05）。見表5。

表5 老年穩定型心絞痛病人60例GAD-7評分比較/（分，±s）

表5 老年穩定型心絞痛病人60例GAD-7評分比較/（分，±s）

注：治療后兩組評分比較，t=-3.52，P=0.001。

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2.5 兩組病人治療前后其他變化比較血、尿、糞常規，大便隱血、肝腎功能、電解質、凝血常規均未見明顯異常。

3 討論

隨著社會發展，我國目前逐漸進入老齡化階段，老年人冠心病的發病率呈上升趨勢。大量冠心病病人均有肝郁氣滯和情志失調的情況，表現為心悸失眠，煩躁易怒，善太息等［10］?，F今在生理-社會-心理的綜合模式下，“雙心”醫學模式是人性化以及理性化的治療模式［11］。李益萍、王肖龍［12］認為心內科醫師積極救治心臟疾患時應注重病人可能伴隨的心理問題，及時干預，盡可能使病人得到心臟與心理和諧統一?！半p心醫學”模式有利于緩解冠心病伴焦慮抑郁病人癥狀，負面情緒，改善心功能等［13］。因此“雙心”治療十分重要。

冠心病心絞痛中醫認為主要病因是感受外邪，情志內傷，飲食不節，稟賦因素等，尤其情志因素在冠心病的發生發展中起重要作用。病人新病或久病，情志不暢，肝氣郁滯，可以出現肝氣乘脾或肝胃不和，肝火犯肺，肝火上炎，氣滯血瘀等，臨床除心絞痛外，還可出現許多其他癥狀，影響疾病痊愈。邢繼偉［14］指出中醫疏肝調血、化瘀散結、安神收心等法在心律失常、冠心病、精神抑郁癥方面能夠發揮積極效果。血府逐瘀湯出自清代王清任《醫林改錯》，用于治療“胸中血府血瘀”諸癥，方中桃仁、紅花活血化瘀，行滯潤燥，共為君藥。川芎、赤芍助君藥活血祛瘀；牛膝活血祛瘀，通經止痛，并引血下行，共為臣藥。當歸、生地補養陰血，清熱活血；桔梗、枳殼，一升一降，行氣寬胸；柴胡疏肝解郁，升達清陽，與桔梗同用，尤善理氣行滯，均為佐藥。甘草調和諸藥，亦為使藥。該方活血與行氣相伍，祛瘀與養血同施，兩升兩降，升降兼顧，既能改善心肌供血，又能疏肝調暢情志，臨床應用于老年穩定型心絞痛病人，能改善心肌供血和焦慮抑郁狀態，諸癥可愈。葛嵐、程曉昱［15］認為血府逐瘀湯中藥物可有效緩解病人胸悶、胸痛及煩躁、焦慮等情志失調等癥狀。王晨希、孫伯青［16］認為該方具有擴張冠脈，抑制血栓形成作用，能減輕心臟負荷，保護心肌細胞，改善臨床癥狀。血府逐瘀湯還可以降低機體血小板活化因子水平，減少心絞痛持續時間及發作次數［17］。單藥方面，現代藥理研究報道桃仁中富含醇提取物，有效成分具有顯著抗凝血、抗血小板聚集作用［18］；赤芍則具抗血小板聚集，擴張冠狀動脈，穩定動脈硬化斑塊等作用。張洪源等［19］研究發現桃仁有效成分可通過多條通路、針對多個治療靶點來延緩冠心病病變，改善病人癥狀。劉世軍等［20］認為紅花中有效成分可輕度興奮心臟、降低冠脈阻力、增加冠脈流量，且具有鎮痛、鎮靜、抗炎的作用。本研究結果顯示，觀察組采用血府逐瘀湯加減治療后，病人胸悶，胸痛，乏力，情志不暢等癥狀明顯緩解，臨床總有效率顯著優于對照組。心電圖ST壓低明顯改善，臨床總療效顯著優于對照組。同時與對照組比較，血府逐瘀湯治療后可顯著降低病人焦慮發生率以及廣泛性焦慮量表評分，差異有統計學意義。且治療過程中未發生不良反應。

綜上所述，采用血府逐瘀湯聯合西藥治療老年穩定型心絞痛，既可以提高臨床療效，還可改善焦慮情況，優于單純西藥治療，為中醫在“雙心”治療中奠定了一定的地位。但是由于臨床研究觀察時間不長，不可控因素較多，納入的樣本量偏少，研究結果存在一定局限性。