活血化瘀方對血清中γ-干擾素誘導蛋白-10、單核細胞趨化蛋白-1、轉化生長因子-β1水平的影響及結核性胸膜炎療效的研究

李振云，崔俊偉，劉衛(wèi)國，郗玉玲，王永亮，高景利

作者單位：新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院（河南省結核病醫(yī)院），a結核內(nèi)一科，b臨床藥學辦公室，河南 新鄉(xiāng) 453100

結核性胸膜炎是一種由結核分枝桿菌直接感染導致的胸膜產(chǎn)生遲發(fā)型變態(tài)反應所致的炎癥性疾病，采用抗結核藥物治療，多數(shù)病人可從中獲益，但仍有部分病人需要結合胸腔穿刺抽液，以減輕胸膜肥厚、粘連，但胸腔穿刺抽液屬于侵入性操作，可增加胸腔細菌感染的風險［2］。因此在結核性胸膜炎的治療過程中，在有效抗結核治療的基礎上，促進胸腔積液的吸收對改善病人的預后具有積極意義。

中醫(yī)學理論認為，結核性胸膜炎屬于“懸飲”之范疇，治則以活血化瘀、溫肺化飲為法?，F(xiàn)代藥理學研究發(fā)現(xiàn)，活血化瘀類中藥在改善凝血、促進纖溶方面具有良好的效果，可松解組織粘連、改善循環(huán)［3］。因此中醫(yī)臨床常采用活血化瘀藥治療結核性胸膜炎，已有的研究發(fā)現(xiàn)其可降低胸膜厚度、減少胸腔積液［4］。但其對炎癥反應程度的影響相關研究較少。本研究就活血化瘀方治療結核性胸膜炎對病人胸膜厚度及血清炎性因子水平的影響進行研究，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院2017年4月至2019年12月收治的104例結核性胸膜炎病人作為研究對象。納入標準：（1）符合《臨床結核病學》［5］和《中醫(yī)病證診斷療效標準》［6］中的相關診斷標準，包括結核菌素（PPD）試驗呈現(xiàn)陽性者，痰抗酸染色陽性，有結核病史或結核病密切接觸史，X線片或B超符合典型結核性胸腔積液改變，有典型結核中毒癥狀、體征，結締組織疾病、惡性腫瘤所致積液（除肝、心、腎源性積液）；（2）病人或其近親屬均知情同意，本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關要求批準進行；（3）年齡范圍18～65 歲；（4）住院時間≥1 周；（5）研究對象的臨床資料完整。排除標準：（1）合并精神疾病、全身感染性疾病或肝腎功能不全者；（2）過敏體質(zhì)；（3）處于妊娠、哺乳期女性。病人入選后采用隨機數(shù)字表法分為兩組，每組52例。常規(guī)組男29例，女23例；年齡范圍18～65歲，年齡（36.22±7.84）歲；病程范圍1～10周，病程（6.86±1.22）周；胸腔積液大量16例，中量26例，少量10例。中醫(yī)組男27例，女25例；年齡范圍18～64歲，年齡（35.96±7.97）歲；病程范圍1～10周，病程（6.81±1.31）周；胸腔積液大量17例，中量27例，少量8例。兩組病人一般資料相比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2 方法常規(guī)組給予胸腔穿刺抽液術+抗結核藥物治療，抗結核治療方案為2HRZE/10HRE，前2 個月強化治療，后10個月鞏固治療。所有抗結核藥物均為沈陽紅旗制藥有限公司產(chǎn)品，抗結核藥物劑量：異煙肼（H）0.3 g，1 次/天；利福平（R）0.45 g，1 次/天；乙胺丁醇（E）0.75 g，1 次/天；吡嗪酰胺（Z）0.5 g，3 次/天。胸腔穿刺抽液術：在超聲引導下行胸腔穿刺2～3 次/周，首次抽液量不超過700 mL，之后每次抽液量不超過1 000 mL，穿刺抽液后2～3 d 復查超聲，如積液較前次抽液后明顯增多或評估積液量仍大于1 000 mL，則再次行超聲引導下穿刺抽液。每周復查血常規(guī)、肝功能及腎功能。

中醫(yī)組在常規(guī)組基礎上加用活血化瘀方治療，基本方用血府逐瘀湯，桃仁10 g、紅花10 g、當歸10 g、川芎6 g、赤芍10 g、生地黃10 g、懷牛膝10 g、桔梗10 g、柴胡10 g、枳殼6 g、甘草3 g。伴咯血者去紅花，加三七粉；心煩不寐者加酸棗仁、柏子仁；陰虛潮熱者加鱉甲、知母。上藥每日一劑，水煎取汁300 mL，分早晚溫服。兩組均治療8周后評價療效。

1.3 觀察指標和檢測方法觀察兩組治療前和治療8周后血清細胞因子水平、胸膜厚度的變化、穿刺抽液次數(shù)，觀察兩組臨床治療總有效率和治療期間藥物不良反應情況。

1.3.1胸膜厚度測量 治療前及治療后選擇胸膜頂平面?zhèn)刃啬闇y量點，采用多普勒超聲進行胸膜厚度測量，如胸腔積液吸收，則選擇CT在對應層面，局部放大后對對應層面進行測量。

1.3.2血清細胞因子檢測 在治療前、治療8 周后分別于清晨抽取病人空腹靜脈血后離心，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清γ-干擾素誘導蛋白-10（IP-10）、單核細胞趨化蛋白-1（MCP-1）、轉化生長因子-β1（TGF-β1）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-5（IL-5）、白細胞介素-10（IL-10）水平。試劑盒由南京建成生物工程研究所生產(chǎn)，檢測儀器采用Clini?Bio 128型酶標儀，檢測過程嚴格遵照試劑及儀器的使用說明書進行操作。

1.4 療效標準治療8 周后評價［6］。（1）顯效：經(jīng)治療，癥狀明顯緩解，影像學檢查提示無胸膜肥厚和粘連；（2）有效：經(jīng)治療，癥狀有所緩解，影像學檢查提示輕度胸膜肥厚和粘連；（3）無效：未達到以上標準?？傆行实挠嬎愎剑嚎傆行?顯效率+有效率。

1.5 統(tǒng)計學方法本研究使用統(tǒng)計學軟件SPSS21.0 處理，得到的計量指標使用xˉ±s描述，組間比較行獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較行配對t檢驗；兩組率及構成比比較行χ2檢驗，兩組等級資料比較行秩和檢驗。P<0.05則差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 療效比較常規(guī)組病人胸膜腔穿刺次數(shù)為（11.24±2.94）次，中醫(yī)組胸膜腔穿刺次數(shù)為（7.96±1.82）次，中醫(yī)組胸膜腔穿刺次數(shù)明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（t=5.17，P<0.001）。治療8 周后，中醫(yī)組整體療效優(yōu)于常規(guī)組，經(jīng)秩和檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（Z=2.50，P=0.012）；中醫(yī)組總有效率明顯高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.030）。見表1。

表1 結核性胸膜炎病人104例療效比較/例（%）

2.2 血清細胞因子水平及胸膜厚度比較治療后，兩組血清中MCP-1、TGF-β1、TNF-α、IL-5、IL-10、IP-10水平較治療前下降（P<0.05），中醫(yī)組血清中MCP-1、TGF-β1、TNF-α、IL-5、IL-10、IP-10水平和胸膜厚度均低于常規(guī)組（P<0.05）。治療后，兩組較治療前上升，中醫(yī)組胸膜厚度低于常規(guī)組（P<0.05）。見表2。

表2 結核性胸膜炎病人104例血清細胞因子水平比較/±s

表2 結核性胸膜炎病人104例血清細胞因子水平比較/±s

注：MCP-1為單核細胞趨化蛋白-1，TGF-β1為轉化生長因子-β1，TNF-α 為腫瘤壞死因子-α，IL-5為白細胞介素-5，IL-10為白細胞介素-10，IP-10為血清γ-干擾素誘導蛋白-10。

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2.3 用藥期間不良反應比較兩組病人治療過程中不良反應率差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.05，P=0.830），兩組各不良反應構成比差異無統(tǒng)計學意義（χ2=2.81，P=0.832），且所有不良反應均為輕度，未處理，自行恢復。見表3。

表3 結核性胸膜炎病人104例用藥期間不良反應上的比較/例（%）

3 討論

結核性胸膜炎的致病微生物為結核分枝桿菌，胸腔積液是結核性胸膜炎的主要表現(xiàn)，與感染后侵犯胸膜，局部產(chǎn)生變態(tài)反應，引起胸膜組織發(fā)生炎性滲出而出現(xiàn)胸腔積液［7］。由于胸腔積液的吸收主要依賴于胸膜淋巴孔回流吸收，而結核性胸膜炎病人的胸腔積液中存在著蛋白質(zhì)、纖維素等大分子量成分及細胞碎片，可影響淋巴管的回流和吸收功能，最終纖維素等在胸膜發(fā)生沉積后會引起胸膜增厚、粘連，繼而影響肺功能［8-9］。因此對于合并大量胸腔積液的結核性胸膜炎病人，在治療過程中應行胸腔穿刺抽液術吸除胸腔積液，以防發(fā)生胸膜粘連、增厚［10］。結核病病人多伴有明顯的免疫抑制，抵抗能力下降，反復多次胸腔穿刺抽液操作可增加胸腔細菌感染風險［11］，甚至導致膿胸等不良后果，因此在抗結核治療過程中，促進胸腔積液的吸收也是治療的重點內(nèi)容之一。

在中醫(yī)學典籍中并無結核性胸膜炎之病名記載，根據(jù)其胸水、胸痛、干咳、呼吸困難等癥狀可將其歸納于“懸飲”之范疇?！端貑?玉機真藏論篇》對肺癆的主癥進行描述“大骨枯槁，大肉陷下，胸中氣滿，喘息不便”［12］。懸飲之名首載于《金匱要略》：“飲邪停于兩脅，屬窠囊之水，有懸吊之意，故名懸飲”。寒邪、癆蟲侵襲使飲邪留脅、懸結不散。治則以活血化瘀、溫肺化飲為法［13］。血府逐瘀湯方出自《醫(yī)林改錯》，是中醫(yī)理血劑之經(jīng)典方劑。諸藥合用，共奏活血化瘀、行氣止痛之功效［14-15］。王榮華等［16］研究認為，血府逐瘀湯治療結核性胸膜炎有助于提高療效，降低胸膜厚度。

本研究以血府逐瘀湯為基本方，根據(jù)兼癥加減而成活血化瘀方。伴咯血者去紅花，加三七粉以活血止血；心煩不寐者加酸棗仁、柏子仁以養(yǎng)心安神；陰虛潮熱者加鱉甲、知母以滋陰清熱。本研究發(fā)現(xiàn)，治療8 周后采用活血化瘀方輔助治療者的整體療效更好，總有效率更高；雖然兩組治療后胸膜厚度較治療前上升，但采用活血化瘀方輔助治療者胸膜厚度低于采用常規(guī)治療者。這表明活血化瘀方治療結核性胸膜炎可提高療效，并能在一定程度上抑制胸膜增厚。這一結果與已有的臨床研究結論一致［17］。這是由于桃仁、紅花、當歸、三七等活血化瘀類中藥可促進局部新生血管生成、降低血黏度、改善局部微循環(huán)，從而促進胸膜炎性滲出物吸收。牛膝、生地黃可調(diào)節(jié)機體免疫功能、降低纖維蛋白原含量、抑制肉芽腫形成、減少瘢痕組織形成，進而阻止胸膜增厚。而且對于兩組病人胸膜腔穿刺的次數(shù)比較也發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)組胸膜腔穿刺的次數(shù)明顯減少，提示活血化瘀方能夠促進胸腔積液的吸收。

IP-10 是趨化因子CXC 亞家族成員，由單核細胞、內(nèi)皮細胞合成，可趨化T 細胞和單核細胞，參與遲發(fā)型超敏反應。MCP-1 可趨化單核巨噬細胞向感染局部組織遷移，并招募NK 細胞、T 淋巴細胞及嗜堿性粒細胞等引起局部免疫異常［18］。TGF-β1 是引起組織纖維化的關鍵細胞因子，在肉芽腫、瘢痕組織形成過程中發(fā)揮重要的作用［19］。TNF-α 是一種前炎性因子，可促進促炎遞質(zhì)釋放而擴大炎癥反應［20］。IL-5、IL-10 是由Th2 細胞分泌的細胞因子，參與胸膜腔局部炎癥［21-22］。本研究發(fā)現(xiàn)，采用活血化瘀方輔助治療者治療8 周后血清IP-10、MCP-1、TGF-β1、TNF-α、IL-5、IL-10 水平低于采用常規(guī)治療者。這表明活血化瘀方治療結核性胸膜炎可調(diào)節(jié)相關細胞因子的表達水平而減輕胸膜炎癥反應程度。這是由于活血化瘀類中藥可改善微循環(huán)、促進炎性滲出物吸收。地黃水提取物可抗炎、抗過敏，抑制毛細血管通透性增加［23］。桔梗皂苷具有抗炎、祛痰、解熱、擴張血管等藥理作用［24］；柴胡皂苷具有解熱、鎮(zhèn)痛作用，柴胡多糖可調(diào)節(jié)免疫。甘草酸、甘草次酸具有抗病毒、抗炎、調(diào)節(jié)免疫及糖皮質(zhì)激素樣作用［25］。上述諸藥共同參與到對炎癥因子水平的調(diào)節(jié)，進而減輕病人炎癥反應程度。

本研究還發(fā)現(xiàn)，治療期間兩組不良反應率及構成比差異無統(tǒng)計學意義。這表明，活血化瘀方治療結核性胸膜炎的安全性良好，并未增加不良反應風險，對其肝腎功能損害的風險并未增加。

本研究證實了活血化瘀類中藥對結核性胸膜炎的療效優(yōu)勢和安全性，并通過治療前后胸膜厚度的對比明確了藥物治療只能延緩胸膜增厚進程，往往難以達到逆轉胸膜增厚的效果。通過檢測血清炎性因子水平，進一步明確了活血化瘀方治療結核性胸膜炎的抗炎機制。