增殖性糖尿病視網膜病變微創(chuàng)玻璃體切割術預后影響因素

代莉，李娟，鄒明菊

作者單位：1重慶市江津區(qū)第二人民醫(yī)院內四科，重慶 402289；2攀枝花市第二人民醫(yī)院內科，四川 攀枝花 617000

增殖性糖尿病視網膜病變（PDR）是指伴有視網膜新生血管形成的糖尿病性視網膜病變（DR），隨新生血管增加可逐步引起纖維增生甚至可導致視網膜脫離，同時新生血管可長入玻璃體內并導致其出血，最終導致病人視力嚴重下降甚至完全失明［1-2］。微創(chuàng)玻璃體切割術（PPV）是目前臨床治療PDR的主要微創(chuàng)方式，通過剝離視網膜前纖維血管牽引膜而優(yōu)化病人視力，已經在諸多病人中獲得成功應用［3-4］。隨臨床PPV 治療的推廣，部分病人術后視力無明顯改善甚至致盲，在排除術者技術等外在因素，推測可能存在某些影響PDR 病人治療結局的內在因素，積極探索此類因素有助于不良預后高危人群篩查、早期干預措施實施及最終治療結局優(yōu)化［5］。促紅細胞生成素（EPO）是一種內源性糖蛋白激素，在缺氧等情況下EPO 合成增加并促進紅細胞生成，劉繼芳［6］的研究指出EPO 是PDR 發(fā)生的獨立危險因素，但關于EPO 對PDR 病人臨床治療預后的影響研究涉及極少。鑒于目前PDR 病人PPV 后不良預后發(fā)生率不低，本研究具體探討不良預后出現的影響因素以及術前測定EPO 可能存在的價值，旨在為臨床PDR 病人PPV 療效提升、病人治療安全保障等提供更多輔助參考指標。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2017 年12 月至2019 年12 月間在重慶市江津區(qū)第二人民醫(yī)院接受PPV 治療的PDR 病人98 例98 眼的臨床資料并作為PDR 組，其中男53 例、女45 例，年齡（65.84±10.21）歲，范圍46～81 歲納入標準：（1）符合臨床PDR 診斷標準［7］，且病人符合PPV 治療指征；（2）單眼接受PPV 治療；（3）PPV 操作者均為從業(yè)年資、手術操作技術相似的副高及以上醫(yī)師；（4）臨床資料完整。排除標準：（1）合并其他病因所致眼部病變；（2）病人任一眼存在眼壓控制不理想的青光眼；（3）既往PDR 眼部藥物治療史、PPV 史；（4）合并其他可能影響治療預后的疾病，如精神疾患、嚴重心肝腎功能不全、惡性腫瘤、妊娠或者哺乳。選取同期在本院進行體檢的健康志愿者100 例作為正常對照組、未合并糖尿病且雙眼各項檢查均正常、無其他明顯疾病史，其中男53 例、女47 例，年齡（64.38±9.14）歲，范圍43～78 歲。PDR 組、正常對照組的性別、年齡分布差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.02，P=0.879；t=1.06，P=0.290），具有可比性。病人或其近親屬知情同意，本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2 PPV 治療步驟病人術前3 d開始患眼局部使用抗生素滴眼，術前生理鹽水沖洗結膜囊、5%聚維酮碘浸泡消毒至少30 s、妥布霉素溶液沖洗。自顳上方角鞏緣后4 mm 垂直進針并于玻璃體腔內注入雷珠單抗0.5 mg，涂氧氟沙星眼膏。其后1 周行25 G玻璃體切割及視網膜光凝術。25 G套管針在患眼距角鞏緣4.0 mm 處在扁平部做平行于角膜緣方向標準鞏膜切口，留置套管于鞏膜切口內，使用高速玻璃體切割機，完成玻璃體全切并剝離視網膜前增殖膜，平復視網膜后封閉裂孔。最后使用532 激光行全視網膜光凝，酌情選擇填充物。

1.3 PDR 組、正常對照組的EPO 水平測定PDR組病人術前24 h、正常對照組研究對象入組即刻，分別留取空腹外周靜脈血5 mL，送至檢驗科測定EPO水平。

1.4 PDR 病人預后評估及臨床資料收集術前及術后3 月，由同一名經驗豐富的驗光師測定PDR 病人的最佳矯正視力，結果轉換為最小分辨角對數（LogMAR），若LogMAR 較術前減少0.3 及以上則視為預后良好，若LogMAR 較術前減少不足0.3甚至增加則視為預后不良。收集所有PDR 病人的臨床資料，包括性別、年齡、糖尿病病程、黃斑水腫程度、入院時血壓、生活習慣（吸煙、飲酒）、術前實驗室指標［空腹血糖（FBG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、低密度脂蛋白（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、EPO、超敏C反應蛋白（hs-CRP）。

1.5 統(tǒng)計學方法使用軟件SPSS 20.0 對文中數據進行分析，P<0.05 差異有統(tǒng)計學意義。計量資料符合正態(tài)分布，兩組間比較采用t檢驗。計數資料的兩組間比較采用χ2檢驗。術前EPO 對PDR 后預后不良的預測價值分析采用受試者工作特征（ROC）曲線。單因素分析中差異有顯著性的指標納入多因素回歸模型，進行l(wèi)ogistics回歸分析。

2 結果

2.1 PDR 組、正常對照組EPO 水平的比較PDR組病人的術前EPO 水平為（13.59±2.92）U/L，正常對照組的EPO 水平為（12.16±3.21）U/L。PDR 組病人的術前EPO 水平高于正常對照組，差異有統(tǒng)計學意義（t=3.28，P=0.001）。

2.2 PDR 組中不同預后病人術前EPO 水平的比較PDR 組中，預后良好者術前EPO 的水平為（13.27±2.19）、預 后 不 良 者 術 前EPO 的 水 平 為（15.22±2.74），預后不良者術前EPO 水平高于預后良好者，差異有統(tǒng)計學意義（t=3.12，，P=0.002）。

2.3 PDR病人PPV后預后不良的單因素分析單因素分析結果顯示，不同預后的PDR病人在年齡、黃斑水腫嚴重程度、入院時血壓及HbA1c、HDL-C、LDL-C、EPO水平的分布方面存在差異（P<0.05）；在其他臨床資料的分布方面差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

表1 增殖性糖尿病視網膜病變（PDR）98例微創(chuàng)玻璃體切割術（PPV）后預后不良的單因素分析

2.4 PDR病人PPV后預后不良的多因素分析將PDR病人PPV后預后不良作為因變量（0=預后良好，1=預后不良），單因素分析中具有差異的指標作為自變量，其賦值說明見表2，納入logistics回歸分析后結果顯示：黃斑水腫嚴重程度≥500μm、入院時收縮壓≥140 mmHg、入院時舒張壓≥90 mmHg及HbA1c、HDLC、LDL-C、EPO 水平較高是PDR 病人PPV 后預后不良的獨立影響因素（P<0.05）。年齡對PDR病人PPV后預后不良的影響不明顯（P>0.05）。見表3。

表2 賦值說明

表3 增殖性糖尿病視網膜病變（PDR）病人微創(chuàng)玻璃體切割術（PPV）后預后不良的多因素分析

2.5 術前EPO 對PDR 病人PPV 后預后不良的預測價值ROC 曲線顯示，術前EPO 預測PDR 病人PPV 后預后不良的最佳截斷值為14.12 U/L，AUC（95%CI）為0.82（0.72～0.92），對應的靈敏度、特異度為68.75%、71.95%。

3 討論

PPV 是臨床公認的PDR 治療方式，其在阻礙病情進展、抑制視力損害加劇等方面可發(fā)揮積極作用，但部分病人手術療效不甚理想，給其身心均帶來較大沖擊。術前對病人病情及預后進行判斷對具體手術方案制定、病人心理預期調整等均有重要意義，故尋找PDR 病人PPV 預后的影響因素及早期預測指標具有重要的臨床意義［8-9］。EPO 被發(fā)現與糖尿病腎病、糖尿病視網膜病變［10］、糖尿病神經病變［11］等糖尿病微血管病變關系密切。本研究PDR病人EPO 水平較正常對照組有明顯上升，這與曾勍等［12］的研究結論吻合。DR 早期增加的EPO 可抑制視網膜缺血造成的神經凋亡、具有神經保護作用，隨病情進展EPO 不斷增加并誘導新生血管形成［13-14］，可能解釋了文中PDR 病人循環(huán)血中EPO 水平的大幅增加。

目前PDR 病人PPV 后視力改善不顯著的病人比例不低，鑒于此將包括EPO 在內的臨床資料納入單因素、多因素分析，以期明確導致病人預后不良的危險因素，結果顯示：黃斑水腫嚴重程度≥500μm、入院時收縮壓≥140 mmHg、入院時舒張壓≥90 mmHg 及HbA1c、HDL-C、LDL-C、EPO 水平較高是PDR 病人PPV 后預后不良的獨立影響因素。黃斑水腫是DR病情嚴重的表現，與血-視網膜屏障破壞、視網膜灌注不足等因素均密切相關，沈朝蘭等［15］的研究指出黃斑區(qū)視網膜脫離、黃斑水腫等嚴重視網膜病變的存在是導致PDR 病人治療預后不良的重要因素，本研究結論與其基本吻合，提示PDR 病人基礎眼部病變嚴重者PPV 預后不良發(fā)生風險更高。高血壓存在及基礎血壓值較高是DR 發(fā)生的危險因素，具體機制與高血壓的存在加劇微血管內皮損傷及眼底血管滲出、進一步導致病人視力下降等相關，Liu 等［16］的研究也指出：治療但控制不善的高血壓及未治療的高血壓均與DR 密切相關。DR 是糖尿病病人血糖控制不佳后出現的嚴重并發(fā)癥，病人可存在不同程度的糖脂代謝異常，具體表現為HbA1c、LDL-C增加及HDL-C降低，較多研究也明確以上指標變化程度增加預示著糖尿病病情嚴重、微血管并發(fā)癥發(fā)生風險增加［17］。本研究中糖脂代謝異常嚴重的PDR 病人治療預后不佳發(fā)生風險較高，可能與此類PDR 病人微血管病變、神經細胞損傷等嚴重相關。EPO 在預測PDR 病人PPV 后預后不良中的價值已明確，現進一步發(fā)現EPO 水平較高是預后不良的獨立危險因素。PDR 病人EPO 水平增加受缺氧、炎癥、神經細胞損傷等多環(huán)節(jié)，國外研究也指出健康對照組、NPDR、PDR 病人血清EPO 水平逐步增加［18］，可能與反應性EPO 增加后通過上調緊密連接相關蛋白-1 和閉鎖蛋白保護PDR 病人的血-視網膜屏障的機制相關［19］。隨DR 病情進展EPO 水平與具體視網膜病變程度存在良好的相關性，高水平的EPO 也預示著PDR 病人病情嚴重、治療難度增加，故PPV后預后不良的風險也增加。

進一步對PDR 病人的PPV 預后分析發(fā)現，在預后不良病人中術前EPO水平較高，且其預后預后不良的靈敏度、特異度分別達68.75%、71.95%，提示術前EPO水平較高者PPV后預后不良的風險較高、進一步解釋了EPO水平測定在PDR病人中的重要意義。

綜上所述，可得出結論：PDR 病人PPV 后預后不良的危險因素較多，包括黃斑水腫嚴重程度≥500μm、入院時收縮壓≥140 mmHg、入院時舒張壓≥90 mmHg 及HbA1c、HDL-C、LDL-C、EPO 水平較高等，其中術前EPO 水平對PDR 病人PPV 后預后不良具有一定早期預測價值，初步推測其可能在后續(xù)同類病人的術前評估、手術方案制定、病人心理預期調整等方面發(fā)揮肯定作用，但關于EPO 的具體臨床實踐價值、仍有待更多研究深入探討及明確。