高壓氧聯合早期腸內營養對腦梗死昏迷病人41例的療效

程艷麗，薛穎

作者單位：1湖北工業大學醫院內科，湖北 武漢 430068；2武漢亞心總醫院內分泌科，湖北 武漢 430000

腦梗死為一種發病急促、病情進展快、致殘及致死率高的腦血管病，對于存在大面積梗死灶的病人而言，腦組織廣泛壞死或軟化，導致腦神經功能異常，加上缺血性腦水腫、中線結構向左或右偏移，使腦干上行性網狀激活系統受到影響，從而可造成長期昏迷［1］。高壓氧為腦梗死昏迷病人促醒的治療方式之一，且有研究指出［2］，其能夠改善病人腦缺血缺氧及水腫癥狀，使受到抑制的腦細胞功能激活，從而最大程度恢復神經功能。此外，因病人處于昏迷狀態而無法經口進食，加上機體能量消耗增加，故其易出現營養不良［3］。營養不良不僅會影響受損的中樞神經功能修復，還可增加病人應激性潰瘍出血、感染等并發癥發生風險，從而可阻礙其康復［4］。因此，本研究將高壓氧聯合早期腸內營養應用于腦梗死昏迷病人中，取得較理想的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料研究對象為2014 年1 月至2020 年1 月湖北工業大學醫院接診的82 例腦梗死昏迷病人，納入標準：（1）符合全國第四次腦血管病學術會議制定的有關腦梗死的診斷標準［5］，且經顱腦CT 或MRI等影像學檢查證實存在和本次發病有關的梗死灶；（2）格拉斯哥昏迷評分（glasgow coma scale，GCS）在3 分以上；（3）發病時間在48 h 以內；（4）病人近親屬均簽署知情同意書。排除標準：（1）腦炎、腦出血等其他疾病引起的昏迷；（2）患有其他危重癥及消耗性疾病；（3）生命體征不穩定；（4）入組前存在應激性潰瘍出血。所有病人按照隨機數字表法劃分成對照組、研究組，各41例。對兩組基線資料做比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

表1 腦梗死昏迷病人82例基線資料比較

1.2 方法所有病人均給予降顱壓、糾正水電解質紊亂、控制血壓、營養腦細胞、預防并發癥等神經內科常規治療，同時實施高壓氧治療。高壓氧療法：采用YC3200/20 空氣加壓艙，將壓力設置為0.20 Mpa，升壓20 min，待壓力穩定后為病人佩戴面罩吸純氧，共2次，第1次吸氧30 min，暫停吸空氣5 min，第2 次再吸氧30 min，減壓20 min 后出艙。每日進行1 次治療，6 次/周，連續治療3 周。在此基礎上對照組病人進行延遲腸內營養支持，即在入院48 h 后進行腸內營養支持，根據Clifton 營養公式為病人計算出每天所需熱量，經鼻腸管勻速泵注腸內營養混懸液［紐迪希亞制藥（無錫）有限公司，批號H20030039］，在第1天提供所需熱量的40%，其中蛋白質提供熱量占全量的20%，通過添加乳清蛋白質粉的方式進行補充，輸注速度為25 mL/h。每日增加30%，并適當增加輸注速度，直至達到所需供應量。研究組病人開展高壓氧治療聯合早期腸內營養支持，早期腸內營養從入院后24 h 內開始，方法同對照組。應清楚明白告知EN 的熱量計算方法，目標熱量估計及營養素供給情況。

1.3 觀察指標

1.3.1GCS 于治療前、治療3 周后采用GCS［6］對兩組病人昏迷情況進行評定。GCS 總分為15 分，且按照程度可分為無（15分）、輕度昏迷（13～14分）、中度昏迷（9～12分）、重度昏迷（3～8分）等4個級別。

1.3.2美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分 于治療前、治療3 周后采用美國國立衛生研究院卒中量表（NIH stroke scale，NIHSS）［7］對兩組病人神經功能進行評定。NIHSS 總分為42 分，按照評分神經功能程度可分為正常（≤1 分）、輕度缺損（2～4分）、中度缺損（5～15分）、中重度缺損（16～20分）、重度缺損（21～42分）等4個級別。

1.3.3營養指標及血清D-二聚體（D-dimer，DD）、膠質細胞源性神經營養因子（glial cell–derived neu?rotrophic factor，GDNF） 于治療前、治療3周后對兩組病人血清血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、總蛋白（to?tal protein，TP）、白蛋白（albumin，Alb）等營養指標及DD、GDNF 水平進行檢測。檢測方法：采集病人空腹靜脈血5 mL，在2 500 r/min轉速下離心10 min，分離出血清后于-70 ℃冷藏保存待測；上述Hb 等營養指標水平以免疫比濁法進行檢測，血清DD、GDNF水平以酶聯免疫吸附法進行檢測。

1.3.4并發癥 觀察兩組有無消化道應激性潰瘍出血、感染、壓瘡等并發癥，并統計其發生率。

1.4 統計學方法應用SPSS 20.0 軟件處理數據，計量資料均符合正態分布，以xˉ±s表示，兩組組間均數比較用獨立樣本t檢驗，同組治療前后的均數比較用配對t檢驗；計數資料以例（%）表示，用χ2檢驗，當P<0.05時，差異有統計學意義。

2 結果

2.1 比較GCS、NIHSS 評分兩組治療前GCS、NI?HSS 評分比較差異無統計學意義（P>0.05）；兩組治療3 周后GCS 評分均增高（均P<0.05），NIHSS 評分均降低（均P<0.05）；治療3 周后研究組GCS 評分高于對照組（P<0.05），NIHSS 評分低于對照組（P<0.05），見表2。

表2 腦梗死昏迷病人82例GCS、NIHSS評分比較/（分，±s）

表2 腦梗死昏迷病人82例GCS、NIHSS評分比較/（分，±s）

注：GCS為格拉斯哥昏迷評分，NIHSS為美國國立衛生研究院卒中量表。

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2.2 比較營養指標兩組治療前血清Hb、TP、ALB比較差異無統計學意義（P>0.05）；治療3 周后兩組血清Hb、TP、ALB 均明顯下降（P<0.05），但研究組均高于對照組（P<0.05），見表3。

表3 腦梗死昏迷病人82例營養指標比較/（g/L，±s）

表3 腦梗死昏迷病人82例營養指標比較/（g/L，±s）

注：Hb為血紅蛋白，TP為總蛋白，ALB為白蛋白。

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2.3 比較血清DD、GDNF 水平兩組治療前血清DD、GDNF水平比較差異無統計學意義（P>0.05）；治療3 周后兩組血清DD 水平均降低（P<0.05），血清GDNF水平均升高（P<0.05）；治療3周后研究組血清DD 水平低于對照組（P<0.05），血清GDNF 水平高于對照組（P<0.05），見表4。

表4 腦梗死昏迷病人82例血清DD、GDNF水平/±s

表4 腦梗死昏迷病人82例血清DD、GDNF水平/±s

注：DD為D-二聚體，GDNF為膠質細胞源性神經營養因子。

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2.4 比較并發癥發生率研究組消化道應激性潰瘍出血、感染發生率均低于對照組（P<0.05），而壓瘡發生率組間比較差異無統計學意義（P>0.05），見表5。

表5 腦梗死昏迷病人82例并發癥發生率比較/例（%）

3 討論

高壓氧為腦梗死的一種重要康復治療手段，既往研究表明，通過高壓氧治療可改善病人神經功能，降低后遺癥發生率。另外，處于昏迷狀態的腦梗死病人對能量呈高消耗狀態，加之應激反應致機體內蛋白質大量分解，如未及時補充營養物質，則可出現營養不良狀況。營養不良可直接或間接導致病人肌萎縮、代謝紊亂以及免疫功能低下等，可能加重病人腦功能損害，且可能增加病人感染等并發癥的發生［8-9］。因此，有必要加強腦梗死病人營養支持。本研究觀察了高壓氧聯合早期腸內營養在腦梗死昏迷病人中的應用效果，結果顯示，治療3周后研究組GCS、NIHSS 評分均有改善，且改善情況優于對照組，提示此聯合干預方案可明顯改善腦梗死昏迷病人神經功能，有效緩解其昏迷狀況。分析其原因可能包括：（1）高壓氧治療可提高機體血氧含量，增強血氧張力及血氧彌散能力，增加腦內氧含量，改善腦梗死區血供并糾正其缺氧狀態，減輕缺氧對腦組織的損害，以及緩解局部腦水腫，從而可促進腦功能恢復［10-11］。且經研究證實，其可通過激活上行系統達到促醒的作用［12］。（2）早期給予腸內營養支持，在病人胃腸耐受情況下經鼻腸管輸入富含膳食纖維、維生素、微量元素等各種人體必需的營養物質的腸道營養液可有效促進機體營養儲備恢復，本研究結果亦對此進行證實。且研究表明［13］，腦梗死昏迷病人入院后24～48 h 內行腸內營養支持是安全可行的，可有效抑制蛋白質進行性消耗，糾正機體代謝紊亂，使病人營養狀況得到有效改善。而病人保持良好的營養狀況則可對腦功能起到一定保護作用，并可有利于神經細胞功能修復［14］。

DD 為交聯纖維蛋白凝塊，可對機體血液抗凝、纖溶狀態做出可靠反映，臨床上常用于對血栓性疾病進展情況進行評定［15］。GDNF 為一種多肽類神經營養因子，在神經元的發育、再生中發揮著關鍵作用。且相關研究表明，GDNF 對缺血后的腦神經具有保護作用，且其可促進腦損傷后神經功能恢復［16］。本研究結果顯示，治療3周后研究組血清DD水平均降低，血清GDNF水平均升高，且研究組血清DD 水平低于同期對照組，血清GDNF 水平高于同期對照組，提示高壓氧聯合早期腸內營養支持可能通過下調血清DD 水平及上調GDNF 水平而改善病人預后。另外，消化道應激性潰瘍出血是腦梗死昏迷病人較常出現的一種并發癥。本研究結果顯示，研究組消化道應激性潰瘍出血發生率與對照組相比較低，這可能由于早期腸內營養可改善應激狀態下胃腸黏膜供血，促使黏膜上皮細胞生成更多的碳酸氫根與黏液，可形成一道有效屏障，避免胃腔內的氫離子對胃腸黏膜造成損害。還可升高胃液pH，降低胃蛋白酶活性，從而預防應激性潰瘍出血的發生［17-18］。本研究結果還顯示，研究組感染發生率與對照組相比亦較低。亦研究顯示，早期腸內營養病人的感染風險較延遲性腸內營養低［19］。分析其原因可能與早期腸內營養可改善營養攝取、增強機體免疫力，及調節胃腸防御功能有關。

綜上所述，高壓氧治療聯合腸內營養支持在腦梗死昏迷病人治療中應用，可明顯緩解病人昏迷情況，顯著改善病人營養不良狀況及神經功能，有效調節血清DD、GDNF 水平，且能夠大幅度降低消化道應激性潰瘍出血、感染等并發癥發生率，具有一定臨床應用價值。