可吸收單向倒刺縫線在老年腹腔鏡膽總管一期縫合術51例中的應用

李亞東，李旺勇，孫杰，馮其柱，王琦

作者單位：淮南市第一人民醫院普外科，安徽 淮南 232007

隨著膽道微創外科手術技術的不斷精細化和腔鏡器械的不斷改進，腹腔鏡下膽總管切開取石術因其手術創傷小、術后并發癥少，在膽總管結石手術中得到了廣泛應用［1-2］。隨之改進的腹腔鏡膽總管一期縫合術（laparoscopic primary duct closure，LPDC）也逐漸成為治療非復雜膽管結石的首選術式［3］。腹腔鏡膽總管一期縫合術中縫合打結為較大的技術難點，縫合及打結的質量往往決定手術的成敗。可吸收單向倒刺線（absorbable unidirectional barbed suture，AUBS）可縫合牢固、免于打結，其臨床效果已在部分術式中得到驗證［4-7］。近年來AUBS開始逐步應用于腹腔鏡下膽總管一期縫合術中［8-9］，但在老年病人LP?DC 中的應用報道不多，本研究通過比較AUBS 和普通可吸收縫線（traditional absorbable suture，TAS）在老年病人LPDC中應用的效果，為進一步臨床應用提供參考，現就相關研究報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取淮南市第一人民醫院2017年6月至2020年5月收治的年齡≥60歲的102例膽總管結石病人的病例資料。病例納入標準：術前均行腹部B超、CT或磁共振胰膽管造影檢查明確為膽總管結石病人有手術指征且年齡≥60歲；手術方式均為LPDC，膽總管直徑大于8 mm。排除標準：結石個數≥4個；合并較重基礎疾病或有手術禁忌者；排除膽管囊腫、肝膽管惡性腫瘤等疾病；既往有腹部及膽道手術史。

1.2 方法將采用可吸收單向倒刺縫線一期縫合膽總管的51例老年病人資料作為研究組，同期收治的51 例采用普通可吸收縫線一期縫合膽總管的老年病人資料作為對照組。除手術外其他治療方案一致。病人或其近親屬知情同意，本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

手術方法：平臥位，氣管插管+神經阻滯麻醉，氣腹壓力10～12 mmHg，采用四孔法［10］。使用Cook網籃取出結石及其他沉積物。取石完畢后行膽道鏡最后一次探查，確認肝膽管無出血及明顯損傷，確保其通暢且無狹窄后一期縫合膽總管。（1）研究組：4-0 可吸收單向倒刺線連續全層縫合膽管壁，保證進針針距、邊距約為2.0～3.0 mm，第一針應超過膽管切口末端2 mm，在抓鉗的牽引下保持足夠張力，垂直膽管走向進針和出針，邊距為2.0～3.0 mm，出針后縫針穿過可吸收倒刺縫線末端的線圈后收緊縫線，松緊度適宜，過緊可能導致膽管狹窄，膽汁排出梗阻，過松則可能導致膽漏、出血。余則均全層連續縫合膽管壁，邊縫合邊收緊縫線，抓鉗始終保持牽引和收緊縫線作用，最后一針也應超過末端2 mm，后拉緊縫線后原地再縫合一針，防止縫線滑脫，收緊后剪短倒刺縫線，斷端不需遺留太長，否則可能會刺激膽道和腹腔內器官，誘發炎癥反應。（2）對照組：4-0 普通縫線使用間斷全層縫合方式縫合管壁，針距、邊距為2.0～3.0 mm，兩端縫合均應超過切口2 mm，先縫合兩端，兩端縫線不剪短作牽拉用，等全部縫合完畢一起剪短縫線。兩組縫合完畢后都置入膽道鏡沖洗膽總管切口創面，確認無膽汁滲漏后，于肝下Winslow 孔（文氏孔）處放置腹腔引流管1 根，自右側肋緣下引出。緩慢排凈二氧化碳氣腹，縫合固定引流管，術畢。

1.3 觀察指標及評價標準上腹痛、黃疸、發熱、高血壓病、糖尿病等合并癥及術后膽漏、出血等并發癥的診斷標準參見第八版《診斷學》?？偰懠t素、膽總管最大直徑、最大結石長徑、結石數量等數值由術前1 天肝功能檢查和腹部超聲、CT 或磁共振水成像造影檢查診斷。病人就醫滿意度評5 個等級，計1～5級，分別為相當不滿意、不滿意、一般、滿意、很滿意。

1.4 統計學方法采用SPSS 22.0 進行統計分析。計量資料以xˉ±s表示，兩組比較采用獨立樣本t檢驗。計數資料采用χ2檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料研究組中男25例，女26例；年齡范圍為64～80歲。對照組中男24例，女27例；年齡范圍為64～77 歲；兩組基線資料差異無統計學意義（P>0.05），見表1，具有可比性。

表1 膽總管結石老年病人102例基線資料對比

2.2 臨床應用效果研究組術后膽漏的發生率為1.9%低于對照組的9.8%，具體參見表2。

表2 膽總管結石老年病人102例觀察指標對比

3 討論

隨著全球老齡化的加深，膽管結石已成為危害老年病人健康的常見病之一［11］，有關文獻報道，7%～20%的老年病人有膽道結石手術指征［12-13］。老年膽總管結石麻醉和手術風險較高，恢復周期長，較年輕病人更易出現并發癥。因此減小手術創傷、縮短手術時間對老年病人的恢復起到關鍵性的作用。有研究報道，LPDC 對中青年膽總管結石病人具有明顯優勢，術后恢復快、圍手術期并發癥較少［14］。李曉峰等［15］報道高齡腹腔鏡膽總管切開取石Ⅰ期縫合安全性也較高。但腔鏡下膽管縫合是一項較大的考驗，十分費時費力。打結質量低則導致縫合過緊或過松，過緊則導致影響膽道血供，術后膽道會出現缺血萎縮甚至壞死，導致膽道狹窄；縫合過松會導致膽漏、出血、腹腔感染等嚴重并發癥?！叭樂ā薄耙会樂ā本胁蛔??？紤]到大多老年膽總管結石病人膽管炎癥較重，管壁更易撕裂［16］，老年人常伴隨著急性化膿性膽管炎，年齡、營養狀況、膽道炎癥常是術后膽漏的獨立危險因素［7］，手術縫線的選擇和縫合技巧直接影響老年膽總管結石術后膽漏的發生率，因此，選擇合適的縫合方法，尤為重要。AUBS 在多種腹腔鏡手術中應用取得了不錯的效果。老年病人由于自身特性術后膽漏的可能性遠遠高于年輕人，AUBS 可免于打結，并且縫合質量良好，很少會出現滑脫。使用AUBS 較TAS 縫合可減少不必要的牽拉和刺激，減少損傷膽道的可能，可明顯減少縫合時間，從而減少手術麻醉時間，進一步減少氣腹對于老年病人心肺功能的影響，使得老年病人術后麻醉的副作用明顯減輕，可加快老年病人術后恢復。我們不僅注重縫合針距，選擇2 mm縫合一針，保證了縫合完成后膽汁不會隨針眼及膽道切口溢出，而且每針縫合后AUBS 即可收緊，膽總管切口可完整對合，術后可快速愈合。TAS 需反復牽拉縫線以暴露膽管壁切口，牽拉的過程中，難免會拉大針眼，導致術后隨縫線針眼的膽汁溢出，而AUBS 連續縫合操作簡單，不需反復牽拉縫線。本研究結果表明，AUBS組手術縫合時間明顯少于TAS組。單向倒刺線不僅縫合牢固、而且免于打結，可降低術后因縫合不佳造成的出血，降低了手術的風險，促進老年病人早日下床活動，加速病人胃腸功能的恢復，改善了病人的就醫體驗。術后膽漏是導致術后胰腺炎、膽管炎及術后腹腔感染的高危因素，本研究結果顯示，所有老年病人均順利行完成LPDC，在降低術后并發癥的同時，減少了病人住院天數，加速病人康復。本研究兩組術后縫合時間、術中出血量、術后首次下床時間、術后首次排氣時間、術后住院時間、病人就醫滿意度等差異有統計學意義，研究組術后膽漏并發癥發生率（1.9%）較對照組（9.8%）明顯下降，說明AUBS 在高齡膽總管結石病人應用中是安全可行的。有文獻報道，膽漏是LPDC 中的主要并發癥，但多數膽漏經引流管沖洗后可自行愈合［17-19］。在本次研究中，AUBS 組較TAS組術后出現膽漏分別為1、5 例，研究組明顯低于對照組，兩組膽漏病人腹腔引流間斷沖洗5～10 d 均痊愈出院，未明顯影響病人生命健康?？傮w來說AUBS在LPDC中應用效果優于TAS。

綜上所述，可吸收單向倒刺縫線在LPDC 中治療老年膽總管結石病人中臨床效果較好，術后膽漏并發癥較少，能明顯縮短老年病人術中膽總管縫合時間、加快病人恢復，使病人獲益。