基于磁力再通術的肝移植術后Yan-Lyu’s膽道狹窄分型的建立

張苗苗，呂毅，嚴小鵬

西安交通大學第一附屬醫院 a. 肝膽外科；b. 精準外科與再生醫學國家地方聯合工程研究中心，陜西 西安 710061

引言

肝移植術后膽道并發癥發生率高，后果嚴重，據統計其發生率為10%～40%，是影響患者長期存活及導致移植物丟失的最重要原因之一，被稱為肝移植的“阿喀琉斯之踵”（Achilles’ Heel）[1]。膽道吻合口狹窄是肝移植術后最常見的膽道并發癥，在尸體肝移植中發生率為6%～12%，在活體肝移植中發生率為8%～31%[2]。近些年，隨著內鏡介入技術的日趨成熟和其微創化的優勢，內鏡逆行膽道引流術（Endoscopic Retrograde Biliary Drainage，ERBD） 和經皮經肝穿刺膽道引流術（Percutaneous Transhepatic Cholangial Drainage，PTCD）逐漸取代外科手術治療，成為膽道吻合口狹窄的首選治療方式[3-4]。然而，ERBD和PTCD僅對約70%的膽道吻合口狹窄和60%的肝內膽道狹窄有效[1]，且部分患者需要多次球囊擴張和更換支架。因此探索針對復雜的、難治性的肝移植術后膽道狹窄的有效治療方法，在當下仍具有重要的臨床意義。

磁外科（Magnetic Surgery，MS）是利用特殊設計的磁性醫療器械或設備，將磁性物質間“非接觸性”磁場力轉化為臨床診療中能夠發揮特定功能的力，從而完成組織壓榨、器官錨定、管腔導航、間隙擴張、可控示蹤、定向驅動等功能的新興綜合性技術學科[5]。磁壓榨技術（Magnetic Compression Technique，MCT）是利用2個或2個以上磁體（或數個磁體與數個順磁性材料）之間的磁性吸引力，通過開腹（胸）手術、腔鏡手術、內鏡操作、介入操作等來實現臟器的連接再通、組織的壓榨閉合、管腔內容物的限流等，從而實現對疾病診斷和治療的目的[6]，是MS重要的臨床應用技術之一?；贛CT原理，可實現在胃腸道吻合[7-8]、膽腸吻合[9-10]、血管吻合[11-12]、輸尿管膀胱吻合[13]、病理性瘺的閉合修補[14-16]、治療性造瘺[17-18]等諸多領域的應用。磁力再通技術是MCT與內鏡介入技術結合后誕生的新型微創手術方式，主要用來治療各種管腔狀器官的狹窄或閉塞。目前報道的磁力再通技術涉及肝移植術后膽道狹窄[19]、腎移植術后輸尿管狹窄[20]、先天性或獲得性食管狹窄或閉鎖[21]、胃腸道術后吻合口狹窄[22]等。

肝移植術后膽道狹窄總體上來說分為吻合口狹窄和非吻合口狹窄，不少學者根據膽道影像學表現及內鏡下治療方案的不同將肝移植術后膽道狹窄分為多個類型。例如可根據膽管逆行造影表現將肝移植術后膽道狹窄分為Ling A、Ling B、Linge C、Linge D等四型[23]；也可根據吻合口狹窄與膽道鑄型的關系，將其分為膽道鑄型引起的假性吻合口狹窄、單純性吻合口狹窄以及吻合口狹窄并膽道鑄型三種類型[24]。盡管磁力再通技術已被作為肝移植術后膽道狹窄的治療方式之一[25]，但由于該治療方式的特殊性，現有的肝移植術后膽道狹窄分型方法不能為磁力再通技術的臨床應用提供有價值的指導。本文根據磁力再通技術的原理，在國際上首次提出了基于磁力再通技術的肝移植術后膽道狹窄的分型方法。

1 磁力再通術原理

磁力再通術屬于特殊類型的MCT吻合技術領域，因此在磁力再通術中組織學病理變化過程與MCT吻合中組織的病理變化過程基本一致，具體來講就是，磁體間受壓組織發生缺血-壞死-脫落，而壓榨旁組織則發生粘連-修復-愈合的病理變化[26]。當然，磁力再通術和MCT吻合術之間尚有差異，磁力再通術體現的是對原有通道的“再現”或“恢復”，MCT吻合更多的是建立新的吻合通道。所以在磁力再通術中磁體間壓榨的組織大多為瘢痕組織，而在MCT吻合中磁體間壓榨的組織基本上為管腔器官的全層；在磁力再通術中壓榨旁組織大多為黏膜層和肌層，在MCT吻合中壓榨旁組織大多為肌層和漿膜層。在肝移植術后膽道狹窄中引起狹窄的組織為膽道黏膜和肌層增生形成的瘢痕，肝移植術后膽道狹窄磁力再通術就是借助磁力來“鏟除”引起膽道狹窄的瘢痕，并使膽道肌層和漿膜組織重塑。

2 磁力再通術操作路徑

肝移植術后膽道狹窄磁力再通術的操作路徑目前已經較為成熟，一般采用PTCD和經內鏡逆行胰膽管造 影（Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography，ERCP）雙通道路徑將子母磁體分別置入到狹窄膽道的兩端。術前根據磁共振胰膽管造影（Magnetic Resonance Cholangiopancreatography，MRCP）檢查選擇合適的肝內膽管行PTCD，并逐次擴張竇道建立上通路，使其滿足磁體置入需求。ERCP下行奧狄氏括約肌切開，并使用球囊擴張乳頭，建立下通路。在具體實施操作時，根據膽道狹窄程度可有兩種實施方案：① 當膽道嚴重狹窄，但尚允許導絲通過時，可通過PTCD通道置入導絲并使其通過狹窄段進入十二指腸腔，內鏡下將導絲頭端經操作鉗道引出體外，然后磁體可循導絲送入到狹窄膽道的兩端；② 當膽道嚴重狹窄乃至閉塞時，導絲無法通過狹窄段，此時需要通過PTCD通道和ERCP通道將磁體分別送入到狹窄膽道兩端。

3 磁力再通術磁體設計

肝移植術后膽道狹窄行磁力再通術時，所用磁體的基本形狀為圓柱體。當膽道狹窄尚允許導絲通過時，磁體可在導絲引導下置入，此時應采用帶有中央孔的圓柱狀磁體；當膽道嚴重狹窄導絲無法通過時，磁體無需導絲引導，此時可采用無中央孔的圓柱狀磁體。當然在第二種情況下，不同的臨床中心對圓柱狀磁體進行了適當改造使其便于抓持控制，如帶有尾掛結構的殼核磁體[27]、磁體一端徑向打孔的圓柱狀磁體[28]以及固定有捆綁線的圓柱形磁體[29]等。在磁性材料的選擇上，一般以釹鐵硼永磁材料和釤鈷永磁材料居多。

4 Yan-Lyu’s膽道狹窄分型的建立

影響肝移植術后膽道狹窄磁力再通的因素很多，其中發揮主要作用的因素有：膽道狹窄程度、狹窄段長度、狹窄膽道兩端成角情況、是否存在狹窄膽道兩端膽管空間轉位、真性狹窄還是膽道鑄型引起的假性狹窄、PTBD通道建立是否良好等。根據對上述影響因素中的前4個關鍵因素的分析并結合臨床實踐，我們提出了基于磁力再通術的肝移植術后膽道狹窄的分型方法，具體介紹如下。

狹窄程度分為兩種：① 膽道閉鎖（Atresia，A）指嚴重狹窄以至于導絲無法通過狹窄段；② 膽道狹窄（Stenosis， S）指嚴重狹窄但導絲尚能通過狹窄段。狹窄段長度（L）指磁體置入后兩個磁體之間的間距，根據臨床實踐經驗，狹窄段長度以20 mm為臨界，＜20 mm時屬于Ⅰ～Ⅳ型范疇，≥20 mm時為Ⅴ型。狹窄成角（α）指狹窄段兩端膽道內磁體置入后，沿兩個磁體長軸形成的夾角，以45°為臨界區分值。空間轉位（S）指狹窄段兩端膽道空間轉位情況，主要與狹窄段兩端的膽道直徑（D）進行比較。Yan-Lyu’s膽道狹窄具體分型如表1所示，圖1為Yan-Lyu’s膽道狹窄分型的示意圖。

圖1 Yan-Lyu’s膽道狹窄分型示意圖

表1 Yan-Lyu’s膽道狹窄分型

5 建立Yan-Lyu’s膽道狹窄分型的現實意義

通過對肝移植術后膽道狹窄分型的建立，可以對手術方式、手術操作難度及術后是否能夠實現壓榨再通進行預判，見表2。以A/S分型為例，如果為S型膽道狹窄患者，術中操作時將采用導絲引導下置入帶有中央孔的圓柱形磁體；如果為A型膽道狹窄，術中將選用非導絲引導，并且需要選用帶尾掛結構的圓柱形磁體。對于Ⅰ型、Ⅱa型、Ⅲa型及Ⅳa型膽道狹窄來說，手術操作難度較小，其余類型的膽道狹窄術中操作難度相對較大。對Ⅰ型和Ⅱa型膽道狹窄患者來說，術后再通的可能性極高；Ⅲa型及Ⅳa型術后再通的可能性較高；Ⅱb、Ⅲb型及Ⅳb型較為復雜，術后再通的不確定性較大，術前應進行綜合預判并謹慎實施磁力再通手術；而對于Ⅳc型和Ⅴ型患者而言，術后膽道再通的可能性較小，提示該型患者需考慮其他治療方案。

表2 Yan-Lyu’s膽道狹窄分型對手術操作難度及術后效果的預判結果

6 總結

Yan-Lyu’s膽道狹窄分型是目前國內外首個基于磁力再通技術的肝移植術后膽道狹窄分型方法，該分型方法一方面可幫助術者對患者手術方式的選擇、術中操作難度及手術效果做出一定的預判，對臨床治療具有重要意義；另一方面，Yan-Lyu’s膽道狹窄分型可為同行間學術交流、臨床病例分析研究提供可借鑒參考的范式，從而最終形成行業內認可度較高的標準。當然，第一版的Yan-Lyu’s膽道狹窄分型可能還存在諸多不完善的地方，還需要通過對更大樣本量的臨床病例的總結分析來對其不斷進行完善和修正。