真武湯加減聯合氯沙坦鉀片治療老年早中期糖尿病腎病臨床療效及對TLR4/MyD88通路的影響

張宇 李建平 張元麗 (三亞市中醫院腎病內分泌科,海南 三亞 572000)

糖尿病腎病(DN)是由于糖尿病引發的微血管病變，從而導致腎小球硬化的一種腎臟疾病〔1〕。DN是糖尿病患者最為常見的一種微血管并發癥，同時也是引起患者糖尿病死亡及終末期腎病發生的重要原因〔2〕。對于早期DN患者，由于疾病發生較為隱匿，患者無典型的臨床癥狀，因此容易被忽視，若疾病進一步發展進入晚期階段，則不可逆〔3，4〕。因此，對于早中期DN患者而言，有效控制疾病進展是目前治療的關鍵。為了進一步提高早中期DN患者的臨床療效，本研究擬分析真武湯加減聯合氯沙坦鉀片治療老年早中期DN的臨床療效及對Toll樣受體(TLR)4/MyD88通路的影響。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇2018年3月至2020年2月三亞市中醫院收治的早中期DN且中醫辨證為陽氣虛血瘀證患者126例。按照隨機數字表法隨機分為觀察組65例、對照組61例。納入標準：①參照中華醫學會糖尿病分會微血管并發癥學組工作建議(2013年版)DN相關診斷標準，并參照Mogensen分期標準，屬于早期(Mogensen Ⅲ期)及中期(Mogensen Ⅳ期)；②參照《中藥新藥臨床研究指導原則》〔5〕中DN相關診斷標準，且屬于中醫“陽氣虛血瘀”型；③患者簽署知情同意書。排除標準：①合并心、肝、腎、腦及血液系統疾病者；②治療前3 w內適應糖皮質激素、營養神經藥物等患者；③治療依從性差、耐受性差及合并藥物使用禁忌證者。兩組臨床資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組臨床資料比較

1.2方法 對照組給予DN常規治療措施，給予患者飲食控制，服用降血糖藥物，對于合并高血壓患者給予降血壓藥物，給予控制感染、利尿消腫等對癥治療。此外給予患者氯沙坦鉀片(揚子江藥業集團四川海蓉藥業有限公司，H20133120，規格：100 mg)，1片/次，1次/d。觀察組在對照組基礎上聯合給予真武湯加減治療，組方：西洋參30 g、山藥20 g、炒白術20 g、茯苓15 g、芍藥15 g、炙附子12 g、澤瀉10 g、紅花10 g、桃仁10 g。此外，血瘀嚴重患者加用丹皮、赤芍；乏力明顯患者加用黨參；畏寒嚴重患者加用干姜。每天1劑，水煎服，分早晚服用。兩組均連續治療3個月。

1.3尿白蛋白排泄率(UAER)、24 h尿蛋白定量(24 h-UTP)檢測 治療前后留取患者尿液標本，囑咐患者將早晨6時清晨第1次排尿棄去，然后留取24 h全部尿液，混勻后測量并記錄總尿量，再取10 ml尿液送檢。采用免疫比濁法測定UAER，采用散射免疫比濁法檢測24 h-UTP。

1.4血尿素氮(BUN)及血清肌酐(Scr)檢測 治療前后抽取兩組清晨空腹靜脈血，常規分離血清，采用全自動生化分析儀檢測患者BUN及Scr水平。

1.5外周血單個核細胞(PBMC)分離及TLR4、MyD88及NF-κB mRNA表達檢測 分別于治療前后，抽取兩組外周血10 ml，乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝，使用Ficol液常規分離患者PBMC。使用Trizol試劑，充分混勻后置于-80℃備用提取RNA，1%瓊脂糖凝膠電泳檢測RNA的完整度與純度。取總RNA 20～50 μg，去除RNA基因組后按照步驟合成cDNA。采用qPCR法檢測TLR4、MyD88及NF-κB mRNA表達水平，使用18S rRNA作為內參基因。PCR引物由上海生工生物工程有限公司合成，引物序列見表2。PCR程序參照說明書進行設定，95℃ 10 min，95℃ 15 s、60℃ 30 s，共完成40個循環。以18 S rRNA作為內參，采用2-△△Ct法計算目的基因相對表達量。

1.6臨床療效評價標準 顯效：患者臨床癥狀基本消失，24 h-UTP較治療前下降≥50%；有效：患者臨床癥狀減輕，24 h-UTP較治療前有所下降，但是不足50%；無效：患者臨床癥狀未改善或惡化，24 h-UTP無變化甚至升高。治療總有效率=顯效率+有效率。

表2 引物序列

1.7統計學分析 采用SPSS22.0軟件行t、χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組臨床療效比較 觀察組治療顯效37例(56.92%)、有效26例(40.00%)、無效2例(3.08%)，對照組顯效24例(29.34%)、有效28例(45.90%)、無效9例(14.75%)，觀察組治療總有效率(96.92%)高于對照組(85.25%)，差異有統計學意義(χ2=5.385,P=0.020)。

2.2兩組治療前后UAER、24 h-UTP比較 治療前兩組UAER、24 h-UTP差異無統計學意義(P>0.05)，治療后兩組顯著降低(P<0.05)，且觀察組顯著低于對照組(P<0.05)，見表3。

2.3兩組治療前后BUN、Scr比較 治療前兩組BUN、Scr水平差異無統計學意義(P>0.05)，治療后兩組顯著降低，且觀察組顯著低于對照組(P<0.05)，見表4。

2.4兩組治療前后TLR4、MyD88及NF-κB mRNA比較 治療前兩組TLR4、MyD88及NF-κB mRNA相對表達量差異無統計學意義(P>0.05)，治療后兩組TLR4 mRNA顯著降低，MyD88 mRNA、NF-κB mRNA顯著升高(P<0.05)；且觀察組TLR4 mRNA顯著低于對照組，MyD88 mRNA、NF-κB mRNA顯著高于對照組(P<0.05)，見表5。

表3 兩組治療前后UAER、24 h-UTP比較

表4 兩組治療前后BUN、Scr比較

表5 兩組治療前后TLR4、MyD88及NF-κB mRNA比較

3 討 論

隨著我國人口老齡化結構的不斷加劇，我國糖尿病患者越來越多，而DN是糖尿病患者最為主要的并發癥之一，同時DN也是導致終末期腎病的主要原因〔6〕。DN屬于我國傳統中醫學“水腫”“消渴”“虛勞”等范疇，隨著患者病情的遷延發展，不僅耗損人體之精氣，同時傷及患者臟腑，從而導致機體臟腑功能的不足，引發臟器功能失調，則痰瘀濕邪內停，氣血陰陽紊亂〔7，8〕。對于DN而言，由于臟腑功能失調則導致津液運化失常，病理產物瘀血、濕濁、痰飲相互滋生同時又互相影響，造成疾病進展〔9〕。同時加之糖尿病患者自身機體虛弱、飲食不節，導致脾失健運而氣血不足，虛熱內盛，最終導致津液受損而引發消渴癥〔10〕。現代藥理研究顯示〔11，12〕，DN的發病機制與氧化應激、遺傳易感因素、多種細胞因子表達過多、腎小球外細胞基質堆積、凝血機制異常及糖基化末端產物產生過多等多種因素有關。上述多種原因導致機體腎內微循環障礙，從而導致腎小管濾過膜通透性增加，最終引發DN〔13，14〕。真武湯是治療水濕泛濫、脾腎陽虛的重要方劑之一〔15〕。方中附子溫壯腎陽、回陽救逆；白術健脾燥濕、和中益氣；芍藥平肝養血、斂陰和陽；茯苓利水滲濕；西洋參益氣養陰；桃源、紅花活血化瘀；澤瀉通利小便。以上諸藥合用，溫脾腎、利水濕、益中氣、去瘀血，更湊溫陽益氣、活血化瘀之功效。本研究結果與相關研究報道結果相似〔16〕，提示真武湯甲減聯合氯沙坦鉀片治療，可有效提高老年早中期DN的臨床療效，同時有效降低尿蛋白水平，提高腎小球濾過率，改善機體腎功能。腎為先天之本，正氣之根，腎氣決定了先天稟賦的強弱，直接關系到正氣的盛衰，對調整及維持機體免疫的平衡具有重要作用〔17〕。腎陽和腎陰二者協調平衡，處于一種“陰平陽秘”的狀態，從而表現為機體的康復自愈能力、自我調節能力、抗病防病能力及適應環境的能力等，這與現代醫學免疫理論相一致〔18，19〕。免疫穩態的維持需要一系列免疫分子之間信息的相互傳遞和整合，而信號通路是實現免疫穩態維持這一重要生物學過程的途徑〔20〕。TLR/MyD88信號通路是介導天然免疫反應的一種重要信號轉導通路。TLRs激活后可通過依賴和非依賴MyD88信號轉導途徑，最終導致核因子(NF)-κB活化及炎性反應的增加〔21，22〕。本研究結果提示真武湯加減治療可調控DN患者TLR4/MyD88通路基因表達，從而糾正患者免疫紊亂狀態，這可能是DN治療的分子機制之一。

綜上，真武湯加減聯合氯沙坦鉀片治療老年早中期DN臨床療效顯著，可有效降低患者尿蛋白水平而改善機體腎功能，其作用機制可能與調控TLR4/MyD88通路基因表達有關。