不同劑量利多卡因對老年患者麻醉誘導期血流動力學和心率變異性的影響

黃仕英 左朝暉 劉俊福 陳惠 黃芳蓮 黃婭婕 張桓 鄧軍

(右江民族醫學院附屬醫院 1麻醉科，廣西 百色 533000；2畢業后教育管理科)

老年患者衰老涉及所有器官，而且常合并老年性高血壓、冠心病及糖尿病等〔1〕。氣管插管是一種傷害性應激刺激，能誘發自主神經反應〔2〕。老年患者麻醉誘導期容易出現自主神經功能紊亂，導致心率(HR)和血壓飆升等血流動力學劇烈波動，嚴重者出現致命性心律失常和心腦血管意外，增加圍術期風險和死亡率〔3,4〕。靜脈注射利多卡因能減少氣管插管所誘發血流動力學波動，但不如β1受體阻滯劑或α2興奮劑更能維持氣管插管所誘發的交感神經興奮〔5,6〕。本研究探討靜注不同劑量利多卡因對老年患者麻醉誘導血流動力學和自主神經反應的影響。

1 材料與方法

1.1一般資料 選擇2016年1月至2018年12月右江民族醫學院附屬醫院老年患者100例，按隨機數字表法分為小劑量利多卡因(SDL)組、中劑量利多卡因(MDL)組、大劑量利多卡因(LDL)組和空白劑量(BD)組各25例。其中女53例，男47例，年齡60.07～82.86歲，95%CI(68.48～70.62 kg)，體重43.39～74.91 kg,95%CI(68.48～70.62歲)，胃腫瘤37例，腸腫瘤32例，腹股溝斜疝31例。本研究經醫院倫理委員會審批通過。患者及家屬知情并簽署麻醉同意書和臨床科研知情同意書。納入標準：①擇期平臥位非心臟手術；②年齡≥60歲；③美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級；④18 kg/m2<體重指數<27 kg/m2；⑤無嚴重心、肝、腎、腦等器質性病變；⑥白細胞(WBC)計數正常；⑦超敏C反應蛋白數值正常。排除標準：①對利多卡因等酰胺類藥物過敏者；②困難氣道或非一次性氣管插管成功者；③心動過緩；④嗜鉻細胞瘤患者；⑤高血壓，心電圖異常或高血壓危象；⑥甲狀腺功能亢進癥及甲亢危象。4組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 4組一般資料比較

1.2試驗方法 術前常規禁飲禁食，術前30 min常規用藥。常規入手術室后開放上肢靜脈，輸入林格液5 ml/kg。SDL組：咪達唑侖0.1 mg/kg、1%利多卡因0.5 mg/kg首負荷靜注，維持劑量0.5 mg/(kg·h)至插管后9 min、依托咪酯0.2 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、羅庫溴銨1 mg/kg靜脈注射。MDL組：咪達唑侖0.1 mg/kg、1%利多卡因1 mg/kg首負荷靜注，維持劑量1 mg/(kg·h)、依托咪酯 0.2 mg/kg、舒芬太尼 0.5 μg/kg、羅庫溴銨1 mg/kg靜脈注射。HDL 組：咪達唑侖0.1 mg/kg、1%利多卡因1.5 mg/kg首負荷靜注，維持劑量1.5 mg/(kg·h)，依托咪酯0.2 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、羅庫溴銨1 mg/kg靜脈注射。BD組：咪達唑侖0.1 mg/kg、按1%利多卡因1 mg/kg計算等量生理鹽水首負荷靜注與維持、依托咪酯0.2 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、羅庫溴銨 1 mg/kg靜脈注射。患者睫毛反射消失后，2 L/min純氧面罩輔助呼吸。肌松藥給藥后3 min，喉鏡明視下經口腔氣管插管，相同呼吸參數進行機械通氣。研究對象均用相同麻醉藥和相同藥物速率維持麻醉，根據麻醉深度來調節。術后送麻醉復蘇室進行術后復蘇。

1.3研究指標 監測誘導前(T0)、插管即刻(T1)、插管后3 min(T2)及插管后6 min(T3)時收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、HR及HR變異性頻域參數：低頻功率(LFP)、高頻功率(HFP)、LFP/HFP、總頻功率(TP)。

1.4統計學方法 采用SPSS17.0軟件，正態分布計量數據用單因素方差分析，組內比較采用配對t檢驗，組間多重比較采用是LSD-t檢驗，重復測量計量數據采用重復測量方差分析；計數資料采用χ2檢驗或Fish檢驗。

2 結 果

2.14組應激反應相關激素比較 4組HFP與組內T0時比較，差異有統計學意義(F=198.75，P<0.05)；T1～T3時HFP同一時間點組間比較，差異有統計學意義(F=93.14，P<0.05)。4組LFP與組內T0時比較，差異無統計學意義(F=2.22，P>0.05)；T1～T3時LFP同一時間點組間比較，差異無統計學意義(F=1.57，P>0.05)。4組LFP/HFP與組內T0時比較，差異有統計學意義(F=31.74，P<0.05)；T1～T3時LFP/HFP同一時間點組間比較有統計學意義(F=18.74，P<0.05)。4組TP與組內T0時比較，差異有統計學意義(F=47.81，P<0.05)；T1～T3時TP同一時間點組間比較，差異有統計學意義(F=14.06，P<0.05)，見表2。

表2 4組應激反應相關激素比較

2.24組血流動力學比較 4組HR與組內T0時比較，差異有統計學意義(F=591.84，P<0.05)；T1～T3時HR同一時間點組間比較，差異有統計學意義(F=72.39，P<0.05)。4組SBP與組內T0時比較，差異有統計學意義(F=149.07，P<0.05)；T1～T3時SBP同一時間點組間比較，差異有統計學意義(F=57.01，P<0.05)。4組DBP與組內T0時比較，差異有統計學意義(F=5.49，P<0.05) T1～T3時DBP同一時間點組間比較，差異無統計學意義(F=2.17，P>0.05)，見表3。

表3 4組血流動力學比較

3 討 論

自主神經系統是神經系統的重要組成部分，主要調節內臟、血管平滑肌、心肌和腺體功能，由交感神經系統和副交感系統組成〔7，8〕。有研究發現HR變異性是非侵入式自主神經功能評估工具〔9〕。本研究說明麻醉誘導期氣管插管能誘發自主神經反應，出現交感神經興奮，副交感神經與交感神經失衡〔10〕。本研究結果表明利多卡因、全身麻醉是不可能完全抑制麻醉誘導時氣管插管誘發老年患者誘發自主神經反應，出現交感神經興奮，副交感神經與交感神經失衡不利于維持機體血流動力學穩態〔11〕。麻醉誘導時氣管誘導能通過多途徑、多機制誘發老年患者自主神經反應，出現交感神經興奮〔8〕。因此，其他機制或途徑對自主神經反應的影響是未來研究熱點，多模式等藥物聯合使用最大程度地抑制自主神經反應也是未來研究的方向。自主神經系統通過神經反射調節保持交感神經和副交感神經平衡，后兩者通過相應的神經遞質(去甲腎上腺素和乙酰膽堿)作用于心血管系統受體，維持血流動力學穩定〔7〕。氣管插管能誘發自主神經反應，交感神經系統興奮，導致麻醉誘導期血動力學波動〔8〕。本研究說明麻醉誘導期氣管插管能誘發自主神經反應，出現交感神經興奮，后者導致血流動力學波動，同時表明利多卡因和全身麻醉是不可能完全抑制麻醉誘導時氣管插管誘發老年患者誘發血流動力學波動〔12,13〕。多模式、多途徑藥物聯合使用抑制圍術期血流動力學的劇烈波動也是未來研究的方向〔14,15〕。

氣管插管誘發交感神經興奮導致兒茶酚胺分泌和釋放增加，后者作用于心肌細胞心肌β受體，其產生加速心電傳導而出現心動過速，心肌的氧耗和心臟的做功增加，容易導致出現室性心律失常和突發心血管事件。本研究結果表明大劑量利多卡因復合舒芬太尼能抑制麻醉誘導期間HR飆升，減少心肌的氧耗，利多卡因對HR抑制的程度與劑量呈正相關。有研究發現利多卡因是通過心肌細胞鈉離子通道作用抑制室性心動過速〔16〕。利多卡因抑制氣管插管所誘發心動過速是否作用于心肌細胞膜電壓-門控鈉離子通道還需要進一步驗證。

SBP是心臟的后負荷，主要反映心臟做功。本研究說明氣管插管能誘發交感神經興奮為主的自主神經反應，去甲腎上腺素作用于動脈的血管壁平滑肌α1受體，血管壁平滑肌收縮，動脈SBP升高。研究發現靜注利多卡因可產生與硫酸鎂同等解痙和降血壓效果〔17〕。本研究結果說明利多卡因能產生劑量依賴性抑制交感神經興奮，發揮降血壓的作用，維持血流動力學穩定，減少心肌的后負荷與心臟做功，降低老年患者心腦血管意外事件風險〔18〕。此外，DBP與動脈血管壁平滑肌無關，交感神經興奮短期內對動脈DBP的影響甚微。

綜上，利多卡因能劑量依賴性抑制麻醉誘導期氣管插管所誘發交感神經興奮，維持抑制血流動力學穩定，減少血流動力學劇烈波動，降低麻醉風險。