負壓封閉引流術對重度糖尿病足患者脛骨橫向骨搬移術后炎癥指標及創面愈合的影響

馬翠 花奇凱 何曉紅 徐筱清 黃燕鳳 黃山 張秋 鐘鑫 戴霞

(廣西醫科大學 1第二附屬醫院，廣西 南寧 530007;2第一附屬醫院)

糖尿病足(DF)是糖尿病患者晚期最常見和最嚴重的并發癥之一，具有發病率、截肢率及致殘率高的特征〔1〕。DF常見的治療方法有基礎治療(DF患者自我管理、血糖控制)、常規治療(清創術、血管重建、高壓氧治療、干細胞移植)等多種方式，然而治療效果并不滿意〔2〕。尤其是Wagner分級≥3級及以上的重度DF患者，以上治療的效果更不滿意。

近年來，脛骨橫向骨搬移術治療重度DF能有效改善患者神經及血管問題〔3〕。脛骨橫向骨搬移術治療重度DF，其愈合時間為3～12個月，平均愈合時間為5～6個月，1年內的復發率為4.5%～7.7%〔4〕。但該技術治療重度DF患者創面愈合時間仍較長，手術后DF患者仍需要花費較長時間在創面護理上，這極大地影響DF患者的生活質量，加重DF患者及其家庭的經濟負擔。研究報道負壓封閉引流術(VSD)是一種耐受性好、禁忌證少、并發癥少的治療方法，在DF治療中得到廣泛應用〔5〕。有研究報道，與傳統的其他方法相比，VSD可以更大程度地縮小DF患者的創面，加速創面的愈合〔5，6〕。但對DF患者神經、血管根本性問題的治療仍得不到有效改善。本研究探討VSD對DF患者脛骨橫向骨搬移術后的炎癥指標及創面愈合的影響。

1 對象與方法

1.1研究對象 2018年1月至2019年2月于廣西醫科大學第一附屬醫院骨關節外科住院治療的56例行脛骨橫向骨搬移術的重度DF患者，將行單一的脛骨橫向骨搬移術歸為搬移組(27例)，行脛骨橫向骨搬移術聯合VSD的歸為搬移+VSD組(29例)。納入標準：①DF的診斷按國際糖尿病足工作組(IDFWG)診斷標準定義為因糖尿病患者神經和血管病變造成的足部潰瘍、感染和組織破壞〔7〕；②Wagner分級3～5級的患者〔8〕，即：足部潰瘍較深，伴有膿腫或出現骨髓炎及存在神經病變甚至達到全足壞疽的臨床癥狀；③首次行骨搬移術患者；④手術前血糖保持穩定(空腹<7.8 mmol/L、餐后2 h<10 mmol/L)；⑤VSD手術適應證符合2019年負壓治療創面國際共識指南的標準〔9〕；⑥手術前所有研究對象或其家屬均已簽署手術知情同意書。排除標準：①非DF實施骨搬移手術的患者；②下肢血管堵塞>90%；③小腿擬行骨搬移的部位合并軟組織感染或腫瘤，不宜施行手術者；④存在心腦血管疾病發生的高危人群，即在過去3個月內有突發腦梗死、心肌梗死或心力衰竭的病史；⑤存在精神問題不能進行外固定架調節者或不配合手術者；⑥ 干性壞疽或滲液<10 ml〔10〕。對56例患者進行12個月隨訪，隨訪期間，3例患者失訪，失訪率為5.36%，最終有效分析53例患者。其中搬移組25例，搬移+VSD組28例。兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較〔n(%)〕

1.2研究方法

1.2.1資料收集 (1)一般資料：包括患者姓名、性別、年齡、糖尿病病程、文化程度、居住地、民族、吸煙史、飲酒史、身高、體重、合并疾病、心血管病家族史及聯系方式，并計算體重指數(BMI)=〔體重(kg)/身高(m2)〕。(2) 炎癥指標：于患者術前(入院后第2天)以及術后1個月返院復查時收集影響DF傷口愈合的炎癥指標，具體包括：白細胞計數(WBC)、中性粒細胞百分比(NEU)、血細胞比容(ESR)、 降鈣素原(PCT)、白細胞介素(IL)-6、超敏C-反應蛋白(hs-CRP)、CD4/CD8。

1.2.2手術方案 (1)骨搬移組：手術方案與鎮普祥〔4〕等一致；(2)搬移+VSD組搬移術同搬移組，足部潰瘍創面進行清創后安置負壓引流裝置。具體步驟如下：①使用泡沫敷料覆蓋或填充足部創面處；②放置好引流管道，采用三通接頭連接好管道；③采用半透明膜對敷料進行封閉；④返回病房時連接醫院中心負壓引流裝置，負壓設置為125～150 mmHg，并連接好引流瓶及采用0.9% 500 ml生理鹽水進行沖洗。

1.2.3術后護理 搬移組術后進行常規的傷口換藥、控制血糖及抗感染治療；搬移+VSD組除此以外定期觀察引流管是否通暢，有無受到擠壓，確保貼膜無漏氣、漏液及卷邊，密切觀察引流液的顏色及量。3～5 d后當引流液量少色清時返回手術室拆除。

1.2.4出院后隨訪 與患者保持緊密的聯系。于患者出院前，添加患者微信，指導患者每次換藥前后均拍照上傳創面圖片，創面愈合情況由主管醫生進行評估。此外，每個月進行電話隨訪，了解患者手術后疼痛、飲食、血糖控制情況，以及創面愈合情況。

1.3評價指標 分別于術前、術后1個月收集患者WBC、NEU、ESR、PCT、IL-6、hs-CRP、CD4/CD8指標變化情況及術后電話隨訪患者12個月創面愈合時間。

1.4統計學方法 采用SPSS22.0軟件進行χ2、t檢驗、方差分析。

2 結 果

2.1術前DF分級及創面部位比較 兩組間Wagner分級及創面部位差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組創面情況比較〔n(%)〕

2.3兩組間術前、術后1個月炎癥指標情況比較 與術前比較，術后1個月搬移組與搬移+VSD組WBC、NEU、ESR、PCT、IL-6、hs-CRP均顯著降低(P<0.05)，而CD4/CD8的比值顯著升高(P<0.05)。見表3。將術前各指標作為協變量進行單因素協方差分析，結果顯示，搬移+VSD組WBC、NEU、PCT、hs-CRP指標較搬移組顯著下降(P<0.05)，CD4/CD8較搬移組顯著升高(P<0.05)，兩組間在IL-6、ESR方面比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表3 兩組術前、術后1個月炎癥因子情況比較

表4 兩組術后1個月炎癥指標協方差分析情況〔效應值(95%CI)〕

2.4兩組創面愈合情況比較 隨訪期間，3例患者死于非DF(1例患者死于腎衰竭，1例因糖尿病心血病并發癥死亡，1例患者溺水死亡)，未發現直接由DF導致的死亡例數。此外，2例患者發生足部潰瘍復發，后因積極創面換藥后創面得以愈合，12個月的隨訪中未發現患者截肢情況。搬移+VSD組創面愈合時間較搬移組顯著縮短〔(4.3±1.1)個月 vs (5.3±1.7)個月，t=2.631,P=0.011〕。

3 討 論

有研究報道，WBC、ESR、hs-CRP和PCT升高與DF患者的不良預后顯著相關(P<0.05)，尤其是PCT>2 ng/ml(OR=2.03，95%：1.13～5.19)是DF臨床預后的預測指標，與WBC、ESR和hs-CRP指標相比，PCT被認為是DF臨床預后的預測指標〔11〕。有研究認為，PCT是一種由116個氨基酸組成的蛋白質，是降鈣素的前體，近年來已被證實是作為診斷感染嚴重程度的標志物〔12～14〕。劉洋等〔15〕研究272例細菌感染患者PCT、WBC和NEU在DF中的價值，結果發現PCT、WBC和NEU在細菌感染性疾病診斷中具有明顯的差異，靈敏度為PCT>NEU>WBC。Korkmaz等〔16〕發現血清PCT水平不能有效鑒別DF患者的愈合情況，而是血清IL-6和纖維蛋白原水平可能是鑒別DF的有效炎癥標志物，但由于血清IL-6水平數量有限，而纖維蛋白原容易獲得，檢測結果快速、便捷，認為纖維蛋白原是診斷DF較為有用的炎性標志物。有研究表明，hs-CRP、PCT、WBC在DF潰瘍患者中的靈敏度分別為0.91、0.814、0.775，認為hs-CRP才是診斷感DF潰瘍的最敏感標志物〔17〕。然有研究在一項薈萃分析中發現，ESR靈敏度和特異性分別為0.81和0.90，認為ESR才是鑒定DF潰瘍患者的最佳實驗室指標〔18〕。目前，雖尚未確定哪種炎性標記物是DF最佳的預后指標，但WBC、ESR、hs-CRP、PCT、 IL-6異常升高將是影響DF愈合的危險因素。

DF患者中血清免疫學指標CD4/CD8較健康人群中顯著降低，這將會導致機體免疫力下降，容易造成感染〔19〕。有學者〔20〕發現難愈性的創面中免疫指標CD4/CD8的比值要明顯比正常創面低(P<0.002 7)，這與本研究結果基本一致。因此，積極檢測DF患者中炎癥生物標記物對評估DF患者的嚴重程度及預后具有重要的價值和意義。本研究的結果可認為脛骨橫向骨搬移術聯合VSD改善重度DF患者WBC、NEU、PCT、hs-CRP、CD4/CD8炎癥指標的效果要優于單一的脛骨橫向骨搬移術。

在一項使用VSD的隨機對照試驗中發現，與常規治療DF的清創術相比，DF患者使用VSD術治療后創面愈合速度會更快〔21〕。同時，有學者〔22〕報道，接受VSD治療的DF患者比接受敷料治療的患者愈合時間要快33%。此外，有研究發現，與常規的足部護理相比，使用VSD治療輕度DF可明顯縮短愈合時間(14 d vs 23 d)〔23〕。陳帥〔24〕研究90例DF患者發現，與介入術相比，采用VSD治療可提高DF臨床療效并降低復發率。江平等〔25〕研究發現，VSD治療DF可較常規的濕性換藥更能加速肉芽組織的生長(7.6 vs 15.3 d)，而肉芽組織的生長將促進創面的愈合。此外，研究報道早期采取有效的VSD治療DF可以避免患者病情進一步惡化，對DF的截肢至關重要〔26〕。目前，VSD治療DF患者能加速創面愈合的機制尚不完全清楚，但普遍認為VSD能加速創面愈合可能原因有以下幾點〔27，28〕：①充分引流液體，大部分傷口周圍組織會出現水腫，通過負壓裝置可以吸收液體，減輕局部組織的水腫；②控制傷口環境，提供密閉的環境，且保持傷口環境溫暖潮濕；③宏觀變形，負壓可促進傷口周圍組織的移動；④微小變形，負壓引起的機械應力作用傷口可促進細胞分裂增殖，促進組織修復。

綜上，與單一的脛骨橫向骨搬移術相比，脛骨橫向骨搬移術聯合VSD治療重度DF更能加速創面的愈合，可能與脛骨橫向骨搬移術聯合VSD能加速WBC、NEU、PCT、hs-CRP、CD4/CD8等炎癥指標的改善有關。本研究發現脛骨橫向骨搬移術聯合VSD治療重度DF患者較單一的脛骨橫向骨搬移術更能加速創面的愈合，原因可能是脛骨橫向骨搬移術聯合VSD術結合了兩種術式的優勢，對創面的愈合起到協同作用，進而相比單一的脛骨橫向骨搬移術更能縮短創面愈合的時間。但本研究只是臨床觀察性的研究，具體機制及原因仍需進一步進行相關實驗。