同型半胱氨酸聯合Framingham評分對老年2型糖尿病患者心腦血管疾病的預測效果

楊九芳 黎艷 盧曰文 游紅杏 汪曉紅

(武漢市武昌醫院 武漢科技大學附屬武昌醫院內分泌科，湖北 武漢 430063)

老年人群是糖尿病的高發人群，我國范圍內70～80歲人群的糖尿病發病率最高，可高達12%左右。老年糖尿病患者多因胰島素分泌異常或胰島素作用缺陷而發病，慢性葡萄糖水平升高為主要特征，且病程較長，因此患者在長期代謝紊亂的狀態下，極易出現多個臟器或器官損害，如心、腎、眼、血管等可能出現功能衰退，嚴重的甚至衰竭〔1,2〕。已有文獻指出〔3,4〕，心腦血管疾病是糖尿病老年患者最常見的并發癥之一，老年患者因年齡較大，機體各項功能衰退，常合并多種基礎疾病，多種危險因素之間疊加容易出現脂代謝異常，且老年患者無法較佳地控制血糖，因此極易誘發心腦血管疾病，對生活造成嚴重影響。因此臨床應對老年2型糖尿病患者發生心腦血管疾病進行積極監測和預防及時給予干預措施，避免心腦血管疾病的發生，改善不良預后〔5〕。同型半胱氨酸(Hcy)是機體必需的氨基酸，為甲硫氨酸代謝的中間產物，是臨床中已知的動脈粥樣硬化和心腦血管疾病的重要危險因素之一〔6〕。Framingham評分是近年來臨床常用的代謝綜合征風險預測模型，包括年齡、性別、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、總膽固醇(TC)、收縮壓(SBP)、吸煙等變量，具有較佳的心腦血管預測價值〔7〕。本研究擬分析Hcy聯合Framingham評分對老年2型糖尿病患者心腦血管疾病的預測效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年1月至2020年1月武漢市武昌醫院收治的518例老年2型糖尿病患者臨床資料，依據是否合并心腦血管疾病分為發生組(n=219)和對照組(n=299)。其中男358例，女160例。年齡60～85歲，平均(76.93±5.02)歲。心腦血管病診斷〔8〕： 患有急性風濕性心臟病、慢性風濕性心臟病、急性心肌梗死、心絞痛、其他缺血性心臟病、肺源性心臟病、其他類型心臟病、腦血管疾病、高血壓、下肢靜脈曲張、其他循環系統疾病者。

納入標準： ①經臨床診斷為2型糖尿病者；②年齡≥60周歲者；③無嚴重心、肝、腎、肺功能障礙者；④近1個月內未服用影響血壓和血脂代謝藥物者；⑤臨床資料和隨訪資料均完整者。排除標準： ①合并急慢性疾病或免疫系統疾病者；②合并先天性心臟病、心肌病、瓣膜病者；③合并腦血管畸形者；④合并惡性腫瘤或嚴重感染者；⑤認知障礙或精神疾病患者；⑥中途失訪或臨床資料不完整者。

1.2方法 (1)心腦血管病類型：包括急性風濕性心臟病、慢性風濕性心臟病、急性心肌梗死、心絞痛、其他缺血性心臟病、肺源性心臟病、其他類型心臟病、腦血管疾病、高血壓、下肢靜脈曲張、其他循環系統疾病。(2)資料分析：包括性別、年齡、吸煙史、飲酒史、病程、體重指數(BMI)、飲食偏好、睡眠時間、體育鍛煉、Framingham評分、舒張壓(DBP)、SBP、脈壓差(PP)、TC、三酰甘油(TG)、空腹血糖(FBG)、HDL-C、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、普通餐后2 h血糖(POST)、尿酸(UA)、Hcy；(3)單因素和Logistic多因素分析老年2型糖尿病患者發生心腦血管疾病的相關因素。(4)分析Hcy水平、Framingham評分與老年2型糖尿病患者心腦血管疾病各危險因素的相關性。(5)受試者工作特征(ROC)曲線法分析Hcy聯合Framingham評分對老年2型糖尿病患者心腦血管疾病的預測效果。

1.3統計學方法 使用SPSS23.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗、Pearson相關檢驗或Spearman相關檢驗、多因素非條件Logistic回歸分析。預測診斷評估價值分析為ROC曲線分析，并采用組段建模模式：被分析指標按樣本總水平數值范圍劃分為若干個組段，建立ROC曲線。再以軟件擬合之ROC曲線讀取約登指數最大值點，對應計算理論閾值和敏感度、特異度；采用SPSS軟件的聯合應用ROC理論模式——LogP模式對各單獨應用指標進行綜合回歸，建立Logistic預測/診斷評估模型，再依據所得回歸系數B，歸一化加權計算并對應處理各樣本資料，并據其進行聯合應用的ROC分析。

2 結 果

2.1發生組心腦血管病類型分析 219例患者共發生420例次心腦血管疾病，其中以高血壓(85例，38.81%)、腦血管病(73例，33.33%)、急性風濕性心臟病(58例，26.48%)為主要類型，慢性風濕性心臟病45例(20.55%)，急性心肌梗死41例(18.72%)，下肢靜脈曲張37例(16.89%)，心絞痛36例(16.44%)，其他循環系統疾病18例(8.22%)，其他缺血性心臟病10例(4.57%)，其他類型心臟病9例(4.11%)，肺源性心臟病8例(3.65)。

2.2老年2型糖尿病患者發生心腦血管疾病相關因素的單因素分析 兩組吸煙史、病程、飲食偏好、睡眠時間、體育鍛煉、Framingham評分、SBP、TC、TG、FBG、HDL-C、LDL-C、POST、Hcy、HbA1c水平差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 老年2型糖尿病患者發生心腦血管疾病相關因素的單因素分析〔n(%)〕

2.3老年2型糖尿病患者發生心腦血管疾病相關因素的Logistic多因素分析 吸煙史長、糖尿病病程長、Framingham評分高、SBP高、TC高、FBG高、HDL-C低、POST高、Hcy高是老年2型糖尿病患者發生心腦血管疾病的危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 老年2型糖尿病患者發生心腦血管疾病相關因素的Logistic多因素分析

2.4Hcy水平與各危險因素的相關性分析 老年2型糖尿病患者Hcy水平與發生心腦血管疾病的各相關因素(吸煙史、糖尿病病程、Framingham評分、SBP、TC、FBG、HDL-C、POST)均呈正相關(r=0.508、0.475、0.534、0.484、0.364、0.435、0.476、0.382，P=0.000、0.002、0.000、0.000、0.007、0.004、0.000、0.006)。

2.5Framingham評分與各危險因素的相關性分析 老年2型糖尿病患者Framingham評分與發生心腦血管疾病的各相關因素(吸煙史、糖尿病病程、SBP、TC、FBG、HDL-C、POST、Hcy)均呈正比(r=0.531、0.857、0.325、0.334、0.373、0.474、0.491、0.275，P=0.043、0.046、0.014、0.020、0.015、0.000、0.000、0.036)。

2.6Hcy聯合Framingham評分老年對2型糖尿病患者心腦血管疾病的預測效果 Hcy和Framingham評分具有較高的診斷價值，聯合應用對老年2型糖尿病患者心腦血管疾病的預測評估價值明顯高于各指標單獨應用，見表3。

表3 Hcy、Framingham評分對老年2型糖尿病患者心腦血管疾病的預測價值之ROC分析

3 討 論

已有大量研究指出〔9,10〕，糖尿病晚期患者即使加強對血糖、血脂和血壓的控制，仍然無法控制動脈粥樣斑塊的進展，因此糖尿病患者心腦血管疾病的發生率較高，而心腦血管疾病累及心臟、腦及周圍血管，約70%的糖尿病患者最終死于心腦血管疾病。而由于老年2型糖尿病患者不關注自身的病情情況，且隨著生活節奏的不斷加快，老年2型糖尿病患者常因環境因素和自身情緒等伴發其他疾病〔11〕。已有研究指出〔12〕，2型糖尿病并發心腦血管疾病的發病機制相對復雜，加之患者存在胰島素抵抗和血液高凝狀態等情況，常存在不良預后。

本研究結果提示對于老年2型糖尿病患者心腦血管疾病的預防應加強對高血壓、腦血管疾病和急性風濕性心臟病的監控，并積極采取預防措施，以預防上述疾病的發生，改善患者預后。其次Logistic多因素分析顯示，吸煙史長、糖尿病病程長、Framingham評分高、SBP高、TC高、FBG高、HDL-C低、POST高、Hcy高是老年2型糖尿病患者發生心腦血管疾病的危險因素。首先煙草中的尼古丁可對心臟產生刺激，加快心率，促進血管收縮和血壓升高，其次煙草還能夠刺激交感神經，加快心跳，促進血管收縮，因此吸煙可加重心臟負擔，造成心肌和動脈壁缺氧，導致長時間的血管收縮而加劇動脈粥樣硬化〔13〕。同時吸煙還能夠造成心腦動脈痙攣，促進血液中膽固醇等沉積在血管壁、冠狀動脈壁，誘發腦血管疾病和冠心病等的發生〔14〕。糖尿病病程較長的患者機體長期處于胰島素抵抗和血液高凝狀態，也極易發生心腦血管疾病〔15〕。Framingham評分為美國心臟協會對無癥狀成年人心血管風險評估指南中的Ⅰ類推薦，我國范圍內Framingham評分曾被用于評估人群心腦血管疾病的預測研究中，并指出其具備較佳的評估效果，表現出較好的預測效能和分辨能力，是由于該評分中包含較多的評估因子〔16〕。Framingham評分能夠進一步說明對于血糖、血脂和血壓異常的2型糖尿病患者應當積極監測，并預防心腦血管疾病的發生〔17〕。尤其是Hcy升高可造成機體蛋白質、核酸、多糖等物質的甲基化能力降低，進而對細胞的發育和分化過程產生影響，還能夠促進LDL氧化，降低凝血酶調節蛋白活性降低，造成脂質沉積和泡沫細胞增加，誘發血管壁糖蛋白分子纖維結構異常，形成粥樣斑塊，浸潤炎性細胞，形成大量微血管斑塊，造成其疏松易破碎，誘發心腦血管疾病〔18,19〕。

本研究結果提示Hcy聯合Framingham評分對老年2型糖尿病患者心腦血管疾病具有較佳的預測效果，可作為臨床中監測心腦血管疾病的常用指標。

綜上，吸煙史長、糖尿病病程長、Framingham評分高、SBP高、TC高、FBG高、HDL-C低、POST高、Hcy高是老年2型糖尿病患者發生心腦血管疾病的危險因素，且Hcy、Framingham評分與上述各相關因素均呈正相關，且Hcy聯合Framingham評分對老年2型糖尿病患者心腦血管疾病有較佳的預測效果。