CPAP治療對腦卒中合并OSAHS患者認知功能及神經遞質的影響

梁光彬 吳格怡 黎雄斌 黃心蔚

(廣東醫科大學附屬第二醫院呼吸與危重癥醫學科，廣東 湛江 524000)

腦卒中合并阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAHS)較常見，二者互為因果，惡性循環。OSAHS引起的反復夜間高碳酸血癥，導致呼吸、血液、心血管、內分泌等多系統損害，其中也包括神經系統〔1〕。曹毅等〔2〕研究表明，正常老年人群腦卒中發病率為13.2%，而合并OSAHS的老年人群發病率高達42%〔2〕。持續氣道正壓通氣(CPAP)治療是成人OSAHS患者的首選治療方法〔3〕，其可明顯改善OSAHS患者嗜睡評分，降低通氣指數和覺醒指數，提高夜間最低血氧飽和度；CPAP治療還可通過糾正夜間低氧而改善腦卒中患者預后〔4〕。本研究探討CPAP治療對腦卒中合并OSAHS患者認知功能及神經遞質的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018年2月至2019年5月湛江市第二人民醫院的腦卒中合并OSAHS患者80例，按隨機原則分為CPAP組和對照組各40例。CPAP組男28例，女12例，平均年齡(66.5±14.1)歲，經睡眠監測檢查輕度OSAHS 5例，中度OSAHS 15例，重度OSAHS 20例；同時合并高血壓23例，合并糖尿病8例，合并冠心病3例。對照組男26例，女14例，平均年齡(65.8±13.5)歲，經睡眠監測檢查輕度OSAHS 4例，中度OSAHS 14例，重度OSAHS 22例；同時合并高血壓24例，合并糖尿病7例，合并冠心病5例。納入標準:①符合OSAHS診斷標準并經頭顱CT檢查確診為腦卒中，處于急性期。②發病1～2 d內意識清楚，能配合問卷調查。③無頭面部畸形能配合CPAP治療。④經醫院醫學倫理委員會同意，患者承諾依照研究內容配合研究，簽署知情同意書。排除標準：①腦梗死后出現意識障礙、失語、聽力障礙、不能配合蒙特利爾認知評估(MoCA)量表評分者。②嚴重認知功能障礙、癡呆不能配合評分者。③嚴重肺大泡不適合行CPAP治療。④嚴重精神疾患者。⑤合并嚴重心力衰竭、心房顫動、風濕性心臟病、肺衰竭、肺癌、顱內占位性病變或其他嚴重軀體疾病不能配合檢查者。兩組平均年齡、性別、OSAHS程度、合并疾病、家族史等差別無統計學意義(P>0.05)。

1.2治療方法 對照組給予常規腦卒中治療。口服拜阿司匹林腸溶片(商品名：拜阿司匹靈，拜耳醫藥保健有限公司，國藥準字J20130078，100 mg/片，30片/盒)，用藥劑量為100 mg/次，1次/d。口服阿托伐他汀鈣片(商品名：立普妥，輝瑞制藥有限公司，國藥準字H20051407，10 mg/片，7片/盒)，用藥劑量為10 mg/次，1次/d。口服硝苯地平緩釋片Ⅱ(商品名：伲福達，青島黃海制藥有限責任公司，國藥準字H10910052，20 mg/片，30片/盒)，用藥劑量為20 mg/次，2次/d。療程12 w。CPAP組在常規腦卒中治療基礎上給予每晚≥6 h的CPAP呼吸機治療。CPAP呼吸機治療起始壓力為4 mmH2O，根據患者情況漸漸上調至適合壓力。注意管道濕化以免引起口干不適。療程12 w。

1.3診斷方法與評價指標 采用睡眠初篩儀或美國ALICE-5多導睡眠監測系統進行整夜不少于7 h的睡眠監測，記錄胸腹運動，口鼻氣流呼吸，指尖脈氧等情況，確診OSAHS。同時行頭顱CT確診腦卒中。分別于CPAP治療前及治療第4周和第12周時對兩組進行以下評估：①MoCA：包括視空間與執行能力、命名、記憶力、注意力、定向力、語言流暢、抽象思維、延遲記憶8個方面的認知評估，得分高者認知功能好。記錄各單項得分和總分，受教育年限≤12年總分加1分。量表總分30分。≥26分為認知正常，<26分為認知障礙。②簡易智能狀態檢查(MMSE)量表：30個題目，包括定向力(10個)、記憶力(3個)、注意力與計算力(5個)、回憶能力(3個)、語言能力(9個)共5部分，所有問題共計30分，每回答正確1題計1分。根據文化程度進行分值糾正。③美國國立衛生研究院腦卒中量表(NIHSS)：根據患者意識水平、上肢運動下肢運動、共濟失調、感覺、語言、構音障礙、凝視、視野、面癱、忽視癥等進行綜合評分。治療前進行神經遞質谷氨酸(Glu)、多胺(DA)、5-羥色胺(HT)水平的檢測。并于治療12 w后復檢。用酶聯免疫吸附試驗試劑盒進行檢測。

1.4統計學分析 采用SPSS19.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組MoCA、MMSE評分比較 與治療前比較，CPAP組治療4 w及12 w后MoCA、MMSE評分均明顯升高(P<0.05),對照組較治療前略高，但差異無統計學意義(P>0.05)。兩組治療4 w及12 w后均有顯著性差異(P<0.05)。見表1、表2。

表1 兩組治療前后MoCA評分比較分)

表2 兩組治療前后MMSE評分比較分)

2.2兩組NIHSS評分比較 與治療前比較，CPAP組治療4 w及12 w后MoCA評分均明顯下降(P<0.05)，對照組較治療前略降，但差異無統計學意義(P>0.05)。兩組治療4 w及12 w后差異顯著(P<0.05，P<0.01)。見表3。

表3 兩組治療前后NIHSS評分比較分)

2.3兩組神經遞質改變比較 與治療前比較，CPAP組治療12 w后神經遞質Glu、DA、5-HT均明顯減少(P<0.05)，對照組較治療前略減，但差異無統計學意義(P>0.05)。兩組治療后Glu、DA和5-HT水平比較差異顯著(P<0.05，P<0.01)，見表4。

表4 兩組治療前后神經遞質改變比較

3 討 論

腦卒中后，神經系統驅動障礙，導致化學感受器和神經肌肉反射活動減弱，肌肉松弛，舌根后墜，咽腔堵塞，容易出現OSAHS〔5〕。而OSAHS也同樣為腦卒中的獨立危險因素，更是腦卒中復發的潛在病因〔6〕，兩種疾病相互關聯的機制復雜，如代謝、炎癥、血管、神經、血栓、血流動力學等因素〔7〕。二者共同導致了并發癥如抑郁、焦慮、內環境紊亂、認知障礙、肺部感染、心血管問題等〔8〕。腦卒中合并OSAHS患者出現了認知功能及神經遞質改變，OSAHS患者本身存在學習能力，而腦卒中直接導致了認知功能的損傷，發生率高達60%〔9〕；腦卒中導致單氨類、氨基酸類神經遞質、乙酰膽堿等物質的異常釋放，包括Glu、DA、5-HT等。缺血性改變直接使神經元通路損傷，5-HT、DA、去甲腎上腺素等物質的含量迅速改變將導致一系列并發癥，如抑郁、缺氧、腦水腫等〔10〕。

本研究表明CPAP治療對患者的認知和神經功能恢復起到明顯治療作用，這與Ryan等〔11〕和Bravata等〔12〕研究一致。考慮為CPAP通過糾正夜間低氧，增加患者夜間血氧飽和度，從而減輕了患者由于缺氧引起的一系列神經系統功能損害〔13〕。

而在CPAP治療后神經遞質也有所改變，單氨類及氨基類神經遞質分泌均不同程度增加或減少。研究表明，在急性腦卒中發生時，Glu大量分泌并作用于腺苷酸環化酶受體，使大量的水分及Na-、Cl-流入細胞，使細胞腫脹和溶解。Glu也可使Ca2+在細胞內聚集，使核酸內切酶、磷酸酶、蛋白酶激活，破壞神經細胞DNA，神經細胞變性壞死、凋亡〔14〕。CPAP治療打斷了患者缺血再灌注損傷所產生的聯級反應，使興奮性氨基酸神經遞質Glu、神經元周圍的去極化，炎癥性損傷都大大減少〔15〕。神經系統損傷后，全身處于應激狀態，單氨類神經遞質如5-HT、DA、NE高水平表達〔16〕，5-HT可引起血小板聚集，血栓形成，血管通透性增加，腦水腫加重。其與腦卒中的嚴重程度相關〔17〕。本研究CPAP治療后5-HT、DA不同程度下降，患者的應激狀態得到改善。

臨床上往往只重視腦卒中后患者的神經功能恢復情況，而忽略了OSAHS，忽略了患者的認知功能缺失原因不只因為腦卒中，還有夜間低氧。腦卒中后神經遞質的改變嚴重影響了患者的康復，其水平高低影響著患者的預后，應及早降低其水平，改善其預后。本研究從另一個角度為腦卒中患者提供一個全新的、有效的治療方法，有積極意義。